Мигрень

Мигрень
МКБ-10	G43.043.0
МКБ-9	346346
OMIM	157300	157300
DiseasesDB	8207	8207
MedlinePlus	000709	000709
eMedicine	neuro/218	neuro/218
MeSH	D008881	D008881

Мигрень (французское от др.-греч. ἡμικρανία или новолат. hemicrania — гемикрания или «половина головы») — неврологическое заболевание ^[1], наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко в обеих) половине головы. При этом отсутствуют серьёзные травмы головы, инсульт, опухоли мозга, а интенсивность и пульсирующий характер болей связывают с сосудистой головной болью, а не с головной болью от напряжения. Головная боль при мигрени не связана с повышением или резким снижением артериального давления, приступом глаукомы или повышением внутричерепного давления (ВЧД).

Распространённость

Мигрень — хроническое заболевание, распространённое в популяции (10 % диагностированных больных, и ещё 5 % недиагностированных или неверно диагностированных).Чаще всего встречается у женщин, так как передается, в основном, по женской линии, однако, нередко и у мужчин.^[2] Тяжесть заболевания варьируется от редких(несколько раз в год), сравнительно лёгких приступов, до ежедневных; но, чаще всего, приступы мигрени повторяются с периодичностью 2-8 раз в месяц. Специфическое лечение нередко дорогостоящее. Периодическая или непредсказуемая потеря работоспособности во время приступов и вскоре после них может приводить к необходимости установления пациенту инвалидности, вследствие неспособности пациента работать достаточное количество часов в неделю или вообще работать.

Причины и провоцирующие факторы

Возникновению приступа мигрени способствуют следующие факторы: стресс, нервное и физическое перенапряжение, пищевые факторы (сыр, шоколад, орехи, рыба), алкогольные напитки (чаще всего пиво и красное вино, шампанское), прием гормональных контрацептивов, сон (недостаток или избыток), погодные факторы (смена погоды, смена климатических условий).

Клинические исследователи не объясняют патофизиологию мигрени. Есть несколько гипотез её возникновения:^[3]

• сужение просвета артериол и уменьшение кровоснабжения головного мозга;
• уменьшение реактивности сосудов головного мозга в отношении к двуокиси углерода, неравномерное расширение сосудов;
• нейроваскулярные расстройства центральной нервной системы, которые служат пусковым механизмом изменений в вазомоторной регуляции;
• системное нарушение метаболической регуляции с приступами, вторичными по отношению к внутрисосудистым изменениям, связанным с нарушением обмена серотонина.

Анализ данных литературы свидетельствует о целесообразности изучения процессов перекисного окисления липидов в качестве патогенетического фактора развития мигрени, так как активация перекисного окисления липидов — один из механизмов срочной адаптации организма к действию болевого стресса . К тому же в патогенезе мигрени в качестве «вторичных» звеньев наблюдаются нарушения клеточного энергообмена ^[4].

Классификация

В Международной классификации головной боли 2-го пересмотра (МКГБ-2), предложенной Международным обществом головной боли в 2004 году, различают следующие формы мигрени^[5]:

Код МКГБ-2	Код МКБ-10	Диагноз
1.1	G43.043.0	Мигрень без ауры
1.2	G43.143.1	Мигрень с аурой
1.2.1	G43.1043.10	Типичная аура с мигренозной головной болью
1.2.2	G43.1043.10	Типичная аура с немигренозной головной болью
1.2.3	G43.10443.104	Типичная аура без головной боли
1.2.4	G43.10543.105	Семейная гемиплегическая мигрень
1.2.5	G43.10543.105	Спорадическая гемиплегическая мигрень
1.2.6	G43.10343.103	Мигрень базилярного типа
1.3	G43.8243.82	Периодические синдромы детского возраста — предшественники мигрени
1.3.1	G43.8243.82	Циклические рвоты
1.3.2	G43.82043.820	Абдоминальная мигрень
1.3.3	G43.82143.821	Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста
1.4	G43.8143.81	Ретинальная мигрень
1.5	G43.343.3	Осложнения мигрени
1.5.1	G43.343.3	Хроническая мигрень
1.5.2	G43.243.2	Мигренозный статус
1.5.3	G43.343.3	Персистирующая аура без инфаркта
1.5.4	G43.343.3	Мигренозный инфаркт
1.5.5	G43.343.3+G40.x40.x или G41.x41.x, G43.8343.83	Мигрень — триггер эпилептического припадка
1.6	G43.8343.83	Возможная мигрень
1.6.1	G43.8343.83	Возможная мигрень без ауры
1.6.2	G43.8343.83	Возможная мигрень с аурой
1.6.3		Возможная хроническая мигрень

Большинство пациентов, страдающих мигренью, испытывают приступы мигрени без ауры. У пациентов, страдающих мигренью с аурой, время от времени также случаются приступы мигрени, не сопровождающиеся аурой.

Клиническая картина

Приступы мигрени часто сопровождаются фотофобией (светобоязнью, гиперчувствительностью к яркому свету), фонофобией и гиперакузией (звукобоязнью, гиперчувствительностью к громким звукам), гиперосмией (гиперчувствительностью и отвращением к запахам), тошнотой, иногда рвотой, потерей пространственной ориентации и головокружением. Часто наблюдаются резкая раздражительность (дисфория) или угнетённое, подавленное настроение, возбуждение или сонливость, вялость. Наблюдается стаз желудка (задержка содержимого в желудке и торможение его перистальтики), вследствие чего принимаемые внутрь препараты не поступают в тонкий кишечник, не всасываются и не оказывают действия на высоте приступа.

Головная боль при мигрени обычно локализуется в одной половине головы (но может захватывать обе половины), распространяется на глаз, верхнюю челюсть, шею, имеет постоянный пульсирующий характер, усиливается при любых раздражениях (шум, свет, запахи). Длительность типичного мигренозного приступа от нескольких десятков минут до нескольких часов. Тяжёлые мигренозные приступы, затягивающиеся на несколько суток, называются мигренозным статусом.

Мигрень без ауры

Мигрень без ауры характеризуется регулярными приступами головной боли, длящимися от 4 до 72 часов. Боль как правило имеет унилатеральную локализацию (локализована в одной половине головы), имеет пульсирующий характер, среднюю или высокую интенсивность. Боль усиливается при физической и умственной активности и часто сопровождается тошнотой/рвотой, повышенной чувствительностью к свету (фотофобией) и/или звукам (фонофобией).

Диагностические критерии для мигрени без ауры

А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 5 приступов, отвечающих критериям Б-Г.

Б. При отсутствии лечения приступ длится от 4 до 72 часов.

В. Головная боль отвечает, по крайней мере, двум из следующих характеристик:

1. унилатеральная локализация;
2. пульсирующий характер;
3. средняя или высокая интенсивность;
4. резкое усиление при обычной физической активности (напр., при ходьбе).

Г. Головная боль сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов:

1. тошнота и/или рвота;
2. фото- и/или фонофобия.

Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием.

Мигрень с аурой

Для мигрени с аурой характерен комплекс нейрологических симптомов, возникающих непосредственно перед приступом головной боли или одновременно с его началом. Аурой может быть помутнение зрения («туман» перед глазами), слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные или тактильные галлюцинации, головокружение, оцепенение, проблемы с концентрацией и речью.

Диагностические критерии для мигрени с аурой

А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 2 случая ауры отвечающих критериям Б и В.

Б. В ауре присутствует по крайней мере одна из следующих характеристик:

1. полностью исчезающие по окончании ауры зрительные симптомы (напр., мерцающий свет, точки, линии, «туман» перед глазами);
2. полностью исчезающие по окончании ауры тактильные симптомы (напр., покалывание, онемение);
3. полностью исчезающие по окончании ауры нарушения речи.

В. В ауре присутствуют по крайней мере два из следующих симптомов:

1. зрительные симптомы всегда одинаковы и/или тактильные симптомы всегда расположены унилатерально (на одной и той же стороне тела);
2. как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно (его проявления постепенно усиливаются в течение как минимум 5 минут) и/или несколько различных симптомов ауры проявляются с интервалом минимум в 5 минут;
3. каждый симптом длится от 5 до 60 минут.

Г. Приступы головной боли соответствуют критериям Б-Г для мигрени без ауры и начинаются одновременно с аурой или в течение 60 минут после её окончания.

Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием.

Другие виды мигрени

• Глазная мигрень
• Гемиплегическая мигрень

Лечение

Конвенциональное лечение состоит из медикаментозной и немедикаментозной профилактики (избегания факторов, провоцирующих приступ мигрени, и профилактического лечения), а также купирования острых приступов мигрени. Профилактическое лечение обычно не предотвращает приступы мигрени на 100 %, но способствует их урежению и смягчению симптоматики, уменьшению тяжести приступов. Кроме того, профилактическое лечение мигрени может улучшить состояние больных, имеющих помимо мигрени другие сопутствующие заболевания, являющиеся показаниями для соответствующих препаратов.

К сожалению, менее 50 % пациентов, страдающих от головной боли, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, более 70 % не удовлетворены его результатом. При лечении мигрени используют:

1. анальгетики-антипиретики (парацетамол, аспирин, солпадеин);
2. антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота),
3. антидепрессанты (амитриптилин),
4. препараты спорыньи (дигидроэрготамин, дигидергот, кофетамин);
5. агонисты серотонина(Имигран (суматриптан));
6. блокаторы b-адрено-рецепторов (метопролол, пропранолол),
7. блокаторы кальциевых каналов (верапамил).^[6].

Также в комплексном лечении мигрени можно использовать различные препараты натурального происхождения: минералы (препараты магния), витамины (рибофлавин), растительные лекарственные средства (препараты белокопытника, ромашки девичьей, имбиря).

В связи с имеющими место в патогенезе мигрени нарушением клеточного энергообмена и активацией перекисного окисления липидов, наряду с общепринятым медикаментозным лечением патогенетически оправдано назначение антиоксидантов и метаболических препаратов, улучшающих энергетические процессы в клетках и защищающих их от повреждения свободными радикалами (сочетание витаминов А, Е, С, коэнзим Q10, антиоксикапс, эмоксипин)^[7][8].

Так, например, недавно было опубликовано исследование, в котором принимали участие 1550 детей и подростков, страдающих частыми приступами мигрени, где было показано, что, во-первых, дефицит коэнзима Q10 весьма распространён при мигрени (низкий уровень — более 70 %, недостаточность — 33 %), во-вторых, назначение коэнзима Q10 при его дефиците приводит к статистически значимому снижению частоты головных болей и показателей функциональных расстройств, связанных с головными болями ^[9].

В другом исследовании авторы сравнивали эффективность приема коэнзима Q10 (300 мг/сутки) и плацебо: коэнзим Q10 оказался достоверно эффективнее плацебо для снижения частоты приступов мигрени, длительности приступов головной боли и длительности приступов тошноты через 3 месяца лечения. Авторы оценивают коэнзим Q10 как эффективное и хорошо переносимое средство профилактики проявлений мигрени ^[10].

Профилактика

Заключается в определении наиболее характерных провоцирующих факторов, и максимально возможное их устранение

Больные, страдающие мигренью, могут попытаться идентифицировать и в дальнейшем избегать факторов, которые способствуют учащению приступов или непосредственно провоцируют приступы мигрени. Сокращение или полное прекращение потребления наркотиков, соблюдение режима сна (засыпание и пробуждение в одно и то же время, избегание как недосыпания, так и «пересыпания»), избегание чрезмерного физического и умственного переутомления, стрессов и волнений, своевременный регулярный приём пищи могут способствовать упреждению приступов.

По данным исследований, ограничения на употребление тех или иных продуктов не имеют никакого воздействия, кроме плацебо-эффекта при лечении мигрени.^[11]

Вместе с тем, некоторые пациенты утверждают, что обнаружили продукты, которые могут вызывать у них приступы мигрени, и что, избегая употребления этих продуктов, они могут уменьшить вероятность приступа мигрени. При этом обычно пациенты называют продукты, богатые тирамином и другими биогенными аминами (сыр, шоколад, сельдь и т. п.) или высокоаллергенные продукты.

Существуют данные о примененении пизотифена для профилактики возникновения приступов мигрени. Фармакологическое действие пизотифена основано на уменьшении обратного захвата серотонина тромбоцитами. Тем самым уменьшается вероятность локальной коллаптоидной вазодилятации и последующего вазоотёка, которые субъективно воспринимаются как выраженная головная боль.^[12]

В клинических исследованиях последних лет высокую эффективность в профилактике мигрени показали вещества антагонисты 5-НТ2-рецепторов. На практике препараты данного класса больным выписывают довольно редко, далеко не все специалисты и только в тяжелых случаях(очень болезненные и частые приступы 2-4 раза в месяц и чаще). Причина в том что антагонисты 5-НТ2-рецепторов — это триптамины, родственники ЛСД, псилоцибина и других подобных веществ. По мнению ученых побочные эффекты слишком высоки (в частности тошнота, возможные галлюцинации и др), а возможность подробных клинических использований сильно ограничена законодательствами большинства стран.

Купирование приступов (абортивное лечение)

• Приём таблетки парацетамола (противопоказан при нарушении функций печени, почек и при повышенной чувствительности к препарату).
• или таблетка ацетилсалициловой кислоты — аспирина (он противопоказан при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонности к кровотечениям и при повышенной чувствительности к салицилатам) — приводит к разжижению крови и понижению внутричерепного давления, начинает действовать через 30-60 минут.
• При мигрени с аурой (офтальмическая мигрень) таблетка папазола, принятая в первые минуты после начала ауры, предотвращает развитие приступа.
• Горячие ванны с головой (можно просто погрузить голову в тазик с горячей водой) вызывают выраженное облегчение состояния, однако как правило дают несколько рецидивов с интервалом от часа до двух. Не исключено сходное действие барокамер.
• Свежий воздух, постельный режим, тишина и неяркое освещение, низкая физическая и умственная активность облегчают протекание. Даже короткий сон может полностью снять болевой приступ.

Если головная боль не прекращается в течение 24 часов и сопровождается повышением температуры или другими нехарактерными для мигрени симптомами, следует обратиться к врачу, поскольку острая головная боль может быть симптомом других заболеваний.

Больные мигренью как правило сами находят способ лечения собственных головных болей: горячий или холодный душ головы, смоченная теплая или прохладная одежда, горячая ванна или отдых в темной тихой комнате могут давать значительные результаты для большинства пациентов.

Простой и эффективный метод лечения некоторых типов мигрени описан в книге ^[13]

Для пациентов с частыми возобновлениями мигрени рекомендуется прием лекарств, чтобы прекратить приступ как можно раньше. Мигрень без ауры и тошноты может наступать внезапно. Большинство пациентов не принимают лекарства в начальном периоде развития мигрени, надеясь что она пройдет сама по себе. Однако в большинстве таких случаев она характеризуется повышенной болезненностью, долгим течением и пониженной эффективностью медикаментов. Обычно лечение приступа в начальном периоде его предотвращает и может понизить частоту рецидивов.

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Является первостепенным лечением. Пациенты обычно начинают с приёма парацетамола (ацетаминофен), аспирина, ибупрофена и других распространённых препаратов. Некоторым приносит облегчение приём бенадрила, седативных, антигистаминных или противорвотных препаратов. Обычно эти препараты вызывают лишь облегчение, но не купируют приступ целиком. При мигрени перистальтика кишечника замедляется и часто сопровождается тошнотой, иногда рвотой, поэтому рекомендуется принимать НПВП в сочетании с кофеином, который облегчает всасывание препаратов и ускоряет их действие. Например экcедрин — препарат сочетающий в себе кофеин и аспирин. FDA в США причисляет кофеин к препаратам против мигрени.

Агонисты серотонина

Триптаны высокоэффективны против приступов мигрени и снижают выраженность или полностью купируют приступ в течение 30-90 минут после приёма у 70-80 % пациентов. Суматриптан и другие агонисты серотониновых рецепторов могут применяться для лечения хронических мигреней. Они могут не помогать при необычно сильных мигренях, атипичных мигренях или мигренозном статусе. У многих пациентов после приема триптанов может возникать рецидивирующий приступ, и только один такой рецидив в день можно снимать повторным приёмом препарата.^{[14][неавторитетный источник?]}

При использовании в рекомендованных дозах триптаны обладают малым количеством побочных эффектов. Несмотря на заявленную вероятность спазма коронарных сосудов у сердечных больных, клинических подтверждений этому не выявлено.

По имеющимся наблюдениям, эффективность триптанов обусловливается тем, что они действуют на рецепторы серотонина не только в нервных окончаниях, но и в кровеносных сосудах. Это приводит к уменьшению выброса некоторых пептидов, включая ген-кальцитониновый пептид и вещество P.

Суматриптан показал средний результат в виде уменьшения дней полной нетрудоспособности на 0.5 дня за первые 3 месяца и 0.7 дня за первые 6 месяцев применения, с одновременным уменьшением числа дней с мигренозной симптоматикой, не приводящей к нетрудоспособности.

Противомигренозные препараты выпускаются в различных формах: в виде таблеток, назальных спреев, и даже в виде ректальных суппозиториев, которые идеально подходят тем, у кого мигрень сопровождается тошнотой и рвотой. Данная лекарственная форма быстрее всасывается и не оказывает негативного влияния на желудочно-кишечный тракт.

Среднее уменьшение потерь от сниженной производительности оценивается примерно в $1249 при затратах в $25 на каждый день предотвращенной нетрудоспособности. Общее увеличение годового дохода от уменьшенных затрат на лечение и потерянной производительности, несмотря на повышенную стоимость триптановой терапии, оценивается между $114 и $540 на пациента. Таким образом, использование этих препаратов снижает затраты, одновременно улучшая качество жизни пациентов. (Расчёты приведены для США и неприменимы для РФ в виду иного среднего уровня ежегодного дохода).

Стоимость триптана составляет $20 (в США), а при сильных головных болях бывает необходимо до 2 доз, что является проблемой для пациентов с низким доходом. В большинстве стран, цена на препарат значительно ниже — 2-10 долларов за дозу, так украинский препарат на основе суматриптана «Антимигрен-Здоровье» стоит всего $1 за эффективную дозу (50мг). К чести фармацевтических компаний, в некоторых странах (США), они выдают свои препараты бесплатно пациентам с низким доходом.

Производные алкалоидов спорыньи

Обладают выраженными побочными эффектами, чаще всего используются в качестве средств неотложной медицины. Но современные комбинированные препараты с содержанием алкалоидов спорыньи (эрготамина тартрат) сегодня нередко рекомендуют для профилактики мигрени.

Пока не ввели в эксплуатацию суматриптан (Imitrex®/Imigran®) в 1991 году, производные спорыньи были единственными пероральным препаратом, доступным для прекращения мигрени. Лекарства, основанные на спорынье, использовались как предупредительные или лечебные средства, и исходя из их стоимости, кумулятивности побочных действий, было предложено запастись ими в качестве средств для спасательной медицины. Однако эрготаминовые тартратовые таблетки (обычно с кофеином), хоть и весьма эффективны и достаточно долгосрочны по действию (по сравнению с триптанами), которые не использовались в связи с проблемами спорыньи, лишь временно прекращали боль в руке (или икрах ноги), вызванную чрезмерным использованием препарата. Пероральное использование эрготаминовых таблеток обосновано и полностью надежно, если только они не вызывают у пациента рвотные рефлексы. Антирвотное применение доступно при применении суппозитория эрготомина (или подъязычных таблеток Эргостата, не выпускаемых примерно с 1992).

Эрготамин-кофеиновые 1/100 мг таблетки фиксированного дозирования (такие же как Cafergot, Ercaf, и т. д.) много дешевле при борьбе с головной болью, чем триптаны, и как правило распространены в Азии. Однако их сложнее приобрести в США. Эрготамин-кофеин не может быть использован часто в качестве прерывания вечерних или ночных приступов мигрени вследствие содержания в них кофеина, который подрывает здоровье, лишая пациента нормального сна. Чистый эрготамин тартрат эффективнее в этих случаях, но почти не доступен в США. Дигидроэрготамин (ДГЕ), который должен инъектироваться или вдыхаться, может быть настолько же эффективным как и эрготамин тартрат, но гораздо дороже, чем $2 США за таблетку Cafergot’а.

Хирургическое вмешательство

Группа пластических хирургов из University Hospitals Case Medical Center (Кливленд, США) около десяти лет работала над гипотезой о том, что в некоторых случаях причиной периодических головных болей и мигреней является раздражение тройничного нерва, вызываемое спазмом мышц вокруг него^[15]. Опубликованы результаты исследований, подтверждающие ослабление или исчезновение головной боли при инъекции ботокса и хирургическом удалении соответствующих мышц^[16][17].

Примечания

1. ↑ Elizabeth Loder MD, FACP, David Biondi DO (2003) Disease Modification in Migraine: A Concept That Has Come of Age? Headache: The Journal of Head and Face Pain 43 (2), 135—143. doi:10.1046/j.1526-4610.2003.03033.x
2. ↑ wrongdiagnosis.com
3. ↑ Возможные патогенетические механизмы мигрени
4. ↑ Пропедевтика внутренних болезней
5. ↑ Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (2004). «The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition». Cephalagia (Blackwell Publishing) 24 (Supplement 1). ISSN 0333-1024. Проверено 4 September 2009.
6. ↑ Современные подходы к диагностике и лечению мигрени
7. ↑ Рефрактерная мигрень: от патогенеза к рациональной терапии
8. ↑ Е. И. Гусев, Г. С. Бурд, А. Н. Коновалов. Неврология и нейрохирургия. Медицина; 2000
9. ↑ Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, Lecates SL, Ellinor PL, Segers A, Burdine D, Manning P, Kabbouche MA. Coenzyme Q10 deficiency and response to supplementation in pediatric and adolescent migraine// Headache, 2007
10. ↑ Sándor PS et al. Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: A randomized controlled trial. Neurology 2005;64:713-715
11. ↑ Неэффективность диетических ограничений при мигрени
12. ↑ http:[1]
13. ↑ S. Michaelson, Do you want to get rid of migraine? (2012) http://www.xinxii.com.
14. ↑ источник
15. ↑ Хирургия избавляет от мигрени — Газета.ру
16. ↑ A Placebo-Controlled Surgical Trial of the Treatment of Migraine Headaches — Plastic and Reconstructive Surgery:August 2009 — Volume 124 — Issue 2 — pp 461—468
17. ↑ Plastic Surgery Effective in Eliminating/Decreasing Migraine Headaches, ASPS Study Says — American Society of Plastic Surgeons, June 13, 2002

Ссылки

• Российское общество по изучению головной боли
• Положительная сторона мигрени
• Мигрень
• А. В. Степанченков. Мигрень
• Р. В. Рахманов. Мигрень и рефлексотерапия

См. также

• Кластерные головные боли