Авиакатастрофа в Лос-Родеос 27 марта 1977 года

Столкновение рейсов KLM 4805 и Pan Am 1736
Общие сведения
Дата	27 марта 1977 года
Время	17:06:50 WET
Характер	Столкновение самолётов
Причина	Неправильная интерпретация команд авиадиспетчера и ошибка экипажа.
Место	Тенерифе, Канарские острова, Испания
Координаты	Координаты: 28° с. ш. 16° з. д. / 28.48165° с. ш. 16.3384° з. д. (G) (O)28.48165, -16.338428° с. ш. 16° з. д. / 28.48165° с. ш. 16.3384° з. д. (G) (O)
Погибшие	583
Воздушное судно
Модель	Боинг 747-206B
Имя самолёта	Рейн
Авиакомпания	KLM
Пункт вылета	Амстердам, Нидерланды
Пункт назначения	Лас-Пальмас, Канарские острова, Испания
Рейс	4805
Бортовой номер	PH-BUF
Дата выпуска	1971 год
Пассажиры	234
Экипаж	14
Погибшие	248
Выживших	0
Второе воздушное судно
Модель	Боинг 747—121
Имя самолёта	Клиппер Виктор
Авиакомпания	Pan Am
Пункт вылета	Лос-Анджелес, США
Остановки в пути	Нью-Йорк, США
Пункт назначения	Лас-Пальмас, Канарские острова, Испания
Рейс	1736
Бортовой номер	N736PA
Дата выпуска	1969 год
Пассажиры	380
Экипаж	16
Погибшие	335
Выживших	61

Пассажирский терминал аэропорта Лос-Родеос в 2003 году

Авиакатастрофа в аэропорту Лос-Роде́ос — авиационное происшествие (катастрофа), произошедшее на Тенерифе, Канарские острова, в 17:06:50 по местному времени 27 марта 1977 года. В результате столкновения двух самолётов Боинг-747 погибло 583 человека. Эта катастрофа остаётся крупнейшей по количеству жертв за всю историю гражданской авиации (не считая террористического акта 11 сентября 2001).

Инцидент произошёл на земле. Самолёт авиакомпании KLM, рейс 4805 под командованием капитана Якоба ван Зантена, совершая взлёт, на скорости 250 км/ч врезался в следующий ему навстречу по той же взлётной полосе лайнер авиакомпании «Пан Американ», рейс 1736 под командованием капитана Виктора Граббса (57 лет, 21 000 лётных часов).

Аэропорт Лос-Родеос находится в северной части острова Тенерифе и является вторым аэропортом Канарских островов по объёму пассажиро- и грузоперевозок.

Хронология событий

Террористический акт в аэропорту Лас-Пальмас

В этот день в крупнейшем аэропорту Канарских островов Лас-Пальмас был совершён террористический акт. Террористы «Движения за независимость и автономию Канарских островов» взорвали в зале ожидания аэропорта бомбу, акт не повлёк человеческих жертв (лишь несколько пассажиров были легко ранены осколками разбившихся стёкол), однако администрацией аэропорта из-за опасений повторных терактов было принято решение закрыть терминал. В результате единственным аэропортом, подходящим для приёма крупных широкофюзеляжных самолётов, стал аэропорт Лос-Родеос. Рейсы 4805 и 1736 были одними из многих в тот день, которые были вынуждены совершить посадку в Лос-Родеос вместо запланированной посадки в Лас-Пальмас. Опытнейший капитан лайнера «Пан Американ» Виктор Граббс при подлёте к Канарским островам имел достаточный запас топлива и для комфорта пассажиров предпочитал не совершать посадку в аэропорту Лос-Родеос, а остаться в зоне ожидания до открытия аэропорта в Лас-Пальмас-де-Гран-Канария, но вынужден был подчиниться приказу диспетчера и приземлиться на острове Тенерифе.

Заправка самолёта

В результате закрытия крупнейшего аэропорта Лас-Пальмас аэропорт Лос-Родеос оказался перегружен. Это был воскресный день, и пассажирский трафик оказался слишком высоким. Самолёты, не принятые Лас-Пальмас, заняли все стоянки на Лос-Родеос. Некоторые самолёты стояли даже на рулёжных дорожках. Боинг-747 авиакомпании KLM, выполняющий рейс 4805, находился ближе всего к порогу взлетно-посадочной полосы 12, за ним стояли Боинг-737, Боинг-727, Douglas DC-8; Боинг-747 авиакомпании «Пан Американ» рейса 1736 занимал последнюю позицию.

После почти 4-часового ожидания аэропорт Лас-Пальмас начал принимать рейсы. Экипаж «Пан Американ» был готов к немедленному вылету и запросил диспетчерское разрешение на взлёт, однако не смог выполнить необходимые манёвры по выруливанию на взлётную полосу, поскольку был блокирован Боингом компании KLM и заправочным автомобилем: капитан KLM решил дозаправиться, чтобы сэкономить время в Лас-Пальмас.

Стоит отметить, что для работников авиакомпаний установлен жёсткий трудовой кодекс. Продолжительность рабочего времени пилотов строго регламентирована. Во время сеанса радиосвязи с Амстердамом командиру ван Зантену было приказано осуществить вылет до 19:00 по местному времени или, в противном случае, дожидаться утра. Пилоты были заинтересованы в скорейшем отдыхе и завершении полётов.

Выруливание и погодные условия

Следуя инструкциям диспетчеров, Боинг KLM проследовал в конец основной взлётной полосы и развернулся на 180 градусов (этот манёвр является трудным для Боинга-747 на узкой полосе), после чего остановился. Капитан KLM перевёл двигатели на малый газ, доложил о готовности к взлёту и стал ожидать дальнейших инструкций от диспетчерской вышки управления воздушным движением.

Во время руления погода ухудшилась. Туман ограничивал видимость 300 метрами. Аэропорт Лос-Родеос всегда отличался непредсказуемыми погодными условиями. Это обусловлено нахождением аэропорта между двух гор и тем, что аэропорт располагается на высоте 700 метров над уровнем моря.

Командир Боинга «Пан Американ» почти сразу же получил указания рулить вслед за Боингом KLM, ему было приказано следовать по той же взлётной полосе и свернуть на рулёжную дорожку C3, после чего двигаться по главной рулёжной дорожке к началу ВПП. Однако, достигнув дорожки C3, экипаж «Пан Американ» отметил, что для того, чтобы свернуть на неё, им нужно повернуть на 135°, что практически невозможно для Боинга-747 на столь узкой полосе, поэтому экипаж решил, что диспетчер приказал им свернуть на дорожку C4, которая находилась дальше по ВПП и требовала поворота лишь на 45°, хотя диспетчер ясно приказал сойти на C3.

В это время видимость упала до 100 метров, и экипажу «Пан Американ» было сложно определить рулёжную дорожку. Осевые огни, определяющие границы взлётно-посадочной полосы и рулёжных дорожек, не работали.

Проблемы связи

Диспетчер вышки управления воздушным движением говорил с сильным испанским акцентом, экипаж «Пан Американ» и экипаж KLM по нескольку раз переспрашивали и уточняли команды диспетчера. Не было согласованности в переговорах, пилоты «Пан Американ» и KLM встревали в разговор и перебивали друг друга.

В то время как Боинг «Пан Американ» проехал мимо рулёжной дорожки C3, на которую ему было указано повернуть, Боинг KLM уже был готов к взлёту, и второй пилот KLM сообщил диспетчеру о готовности и запросил разрешения на взлёт.

В 17:05:53 башня управления радировала «KLM4805, вам разрешено на привод P, набирайте и выдерживайте эшелон 90. После взлёта поворот направо, следуйте курсом 040 до захвата радиала 335 ВОР Лас-Пальмас».

Реконструкция событий с помощью компьютерной графики

Экипаж KLM воспринял эту инструкцию по набору высоты и последующему занятию коридора как фактическое разрешение на взлёт. Второй пилот повторил инструкцию диспетчеру обратно, невнятно добавив в конце «мы на взлёте» (англ. we're now at take-off или англ. we're now uh..taking off). Диспетчер понял этот ответ как подтверждение того, что экипаж готов к взлёту, и сказал «O.K.», что подтвердило заблуждение экипажа о том, что разрешение получено.

Сразу после этого диспетчер добавил «будьте готовы к взлёту, я вас вызову». В этот же момент экипаж «Пан Американ» сообщил диспетчеру о том, что они ещё не ушли со взлётной полосы. Любого из этих сообщений было бы достаточно для экипажа KLM для осознания своей ошибки, однако из-за интерференции сообщения наложились друг на друга и не были слышны в кабине KLM^[1].

В то время как Боинг KLM начал взлёт, диспетчер проинструктировал экипаж «Пан Американ» сообщить ему, когда взлётная полоса будет свободна. Услышав эту фразу, бортинженер KLM выразил пилотам свою озабоченность, что возможно «Пан Американ» ещё не ушёл с полосы, однако капитан KLM, сфокусировавшись на взлёте и считая, что они уже получили разрешение взлетать, раздражённо ответил, что всё в порядке, и продолжил взлёт. По версии Международной ассоциации пилотов (ALPA)^[en][2] на реплику бортинженера ответили в унисон оба пилота, поэтому ответ прозвучал так решительно.

Через 14 секунд произошло столкновение.

Переговоры пилотов перед столкновением

17:06:20.08	диспетчер Тенерифе (капитану KLM)	Будьте готовы к взлёту, я вас вызову.
17:06:20.3	PanAm (2-й пилот) диспетчеру	Мы всё ещё следуем по полосе, Клиппер 1736 («Клиппер» — позывной самолётов PanAm).
17:06:19.39-17:06:23.19	Два последних сообщения наложились друг на друга и были слышны в кабине KLM как шум
17:06:25.6	диспетчер Тенерифе	Вас понял, Папа Альфа 1736 (то есть PA — PanAm 1736), доложите, когда освободите полосу.
17:06:29.6	PanAm (2-й пилот)	ОК, мы доложим, когда освободим.
	диспетчер Тенерифе	Спасибо.
	PanAm (капитан)	Давайте-ка уходить отсюда к чёрту.
	PanAm (2-й пилот)	Да, что-то он нервничает.
	PanAm (бортинженер)	Да, после того как продержал нас столько времени. А сейчас торопит.
17:06:32.43	KLM (бортинженер)	Они ещё не уехали?
17:06:34.1	KLM (капитан)	Что ты сказал?
17:06:34.15	KLM-(второй пилот)	да
17:06:34.7	KLM (бортинженер)	Он уже покинул полосу, этот «Пан Американ»?
17:06:35.7	KLM (капитан)	(Раздражённо) О да!
17:06:40.0	Капитан «Пан Американ» видит посадочные огни Боинга компании KLM на расстоянии ≈700 метров
17:06:41	PanAm (капитан)	(кричит) Он приближается! Смотри! Этот сукин сын приближается! Уходим! Уходим!
17:06:44	KLM отрывает переднюю стойку шасси
17:06:47.44	KLM (капитан)	(кричит)
17:06:50.0	Столкновение.

Столкновение

Схема движения самолетов на взлетной полосе

Капитан Граббс, командир самолёта «Пан Американ», обнаружил приближающиеся огни Боинга KLM за 700 метров до точки столкновения. Он немедленно дал полный газ и попытался уйти влево с ВПП на рулёжную дорожку. Однако закончить манёвр экипажу не удалось.

За несколько секунд до катастрофы бортинженер KLM произнёс: «V1» (англ. «Взлётная (скорость)»). Самолёт начал отрыв, открылись створки люков шасси. Капитан KLM, увидев второй Боинг, резко потянул штурвал на себя. Его Боинг, ударившись хвостом о землю, резко увеличил угол атаки и скорость набора высоты. Однако высота была недостаточной, и самолёт KLM передней, а затем и задними стойками шасси ударил по фюзеляжу Boeing 747 «Пан Американ».

Сыграл свою роль тот факт, что, пытаясь сэкономить время на промежуточной посадке, ван Зантен полностью заправил свой самолёт и взлетал с максимальной взлётной массой.

Схема движения самолетов в момент столкновения

После удара фюзеляж Боинга «Пан Американ» был сильно повреждён, местами образовались проломы, через которые спаслось значительное число пассажиров. Самолёт KLM упал на ВПП приблизительно в 150 метрах от точки столкновения. Самолёт проскользил по ВПП около 300 метров, после чего упал направо и развернулся на 90 градусов. Оба самолёта загорелись.

Все 234 пассажира и 14 членов экипажа, находившиеся на борту самолёта KLM, погибли. Из 396 человек, находившихся на борту Боинга «Пан Американ», 326 пассажиров и 9 членов экипажа погибли. Носовая часть самолёта пострадала меньше, что позволило спастись 61 человеку, среди которых были командир, второй пилот и бортинженер.

Расследование

Более 70 специалистов из Испании, Нидерландов, США, включая представителей обеих авиакомпаний, занимались расследованием этого инцидента. Факты показывали на ошибочную интерпретацию команд диспетчера, которые вызвали неправильные решения экипажа KLM.

Решение комиссии

После жарких дебатов комиссией были оглашены следующие факты:

• Капитан Боинга авиакомпании KLM неправильно интерпретировал команду диспетчера и не прервал взлёт в момент доклада «Пан Американ» о том, что их самолет всё ещё находится на взлётно-посадочной полосе.
• На вопрос бортинженера, покинул ли полосу «Пан Американ», капитан ответил утвердительно.
• Помехи в радиосообщениях, постоянные вклинивания пилотов в эфир друг друга стали одной из основных причин трагедии.
• Второй пилот KLM и диспетчер контрольной вышки Тенерифе использовали нестандартные фразы (Второй пилот KLM: «We’re at take off»; диспетчер контрольной вышки Тенерифе: «O.K.»)
• Экипаж Боинга «Пан Американ» ошибся в тумане и проехал указанную диспетчером рулёжную дорожку С3.

Предположения

Эксперты высказывали различные предположения о факторах, которые могли повлиять на развитие событий.

• Ван Зантен был пилотом-инструктором. В течение 6 месяцев до трагических событий он занимался подготовкой новых пилотов на полётном симуляторе. Во время отработки взлёта на симуляторе пилот-инструктор даёт разрешение на взлёт, запрашиваемое обучаемым пилотом^[3][4].
• Выдвигались версии о языковом барьере, возникшем между ван Зантеном и испанским диспетчером.
• Указывалось, что командир KLM мог спешить с вылетом, чтобы не превысить разрешённую продолжительность рабочего дня. Не исключено, что ван Зантен торопился ввиду продолжающегося ухудшения погодных условий, которые могли воспрепятствовать вылету в Лас-Пальмас, что привело бы к дополнительным финансовым потерям авиакомпании.
• Высказывались предположения, что высокий авторитет ван Зантена помешал экипажу^[5][6] настоять на необходимости убедиться в том, что разрешение на взлёт получено, и самолёт «Пан Американ» покинул полосу^[7]. Аналитик ABC News, линейный пилот Джон Нанс (англ. John Nance), так оценил значение этой катастрофы и роль ван Зантена в ней^[8]:

  Ошибка капитана KLM на Тенерифе революционно изменила отношение к безопасности и в авиации, и в медицине. Члены экипажа почти «поймали» ошибку, но вместо того чтобы остановить процесс её перехода в катастрофу, они убедили себя, что их капитан не может ошибаться.

В то же время, в рапорте Международной ассоциации пилотов (ALPA)^[en] представлены цитаты, опровергающие мнение о том, что ван Зантен неуважительно относился к своим коллегам или позволял себе некорректное поведение^[9]. Данное утверждение опровергает также Ян Бартелски, капитан KLM в отставке и бывший президент Международной федерации ассоциаций пилотов (IFALPA)^[en][10].

Следует отметить, что ситуация, в которой оказался голландский пилот, была крайне тяжёлой, значительно усугублённой его же ошибочными действиями, но не безвыходной. В практически идентичной ситуации оказались пилоты самолётов Boeing 747-400 авиакомпаний Air China и Korean Air. 1 апреля 1999 года в аэропорту Чикаго китайский пилот грузового самолёта грубо нарушил правила пересечения действующей ВПП, по которой производил взлёт корейский пассажирский Боинг, так же, как и голландский Боинг в 1977 году, полностью заправленный и взлетавший с максимальной взлётной массой. Однако в этом случае корейский пилот, в отличие от Якоба ван Зантена, сумел избежать трагедии^[11].

Ответственность

Несмотря на то что голландские власти поначалу отрицали вину капитана ван Зантена и его экипажа^[12][13], в конечном счёте авиакомпания KLM взяла на себя ответственность за данное происшествие и заплатила пострадавшим и семьям жертв компенсации в размере от 58 000 до 600 000 долларов США^[14].

Принятые меры

Международная организация гражданской авиации (ИКАО/ICAO) выработала единый для всех международных аэропортов стандарт фраз. В частности, сейчас от экипажей требуется вместо кратких ответов «ОК» или «Роджер» («Вас понял») повторять ключевые пункты поступившего приказа. Изменена процедура принятия решений экипажем, включающая взаимное согласие членов экипажа, отвечающих за пилотирование. Также установлено, что слово «take off» (взлёт) используется только при факте разрешения взлёта диспетчером и подтверждении факта разрешения взлёта пилотом, в остальных случаях используется слово «departure» (отправление).

На острове Тенерифе был построен второй аэропорт, Рейна-София. Он располагается на юге острова и отличается более предсказуемыми погодными условиями, чем аэропорт Лос-Родеос.

Исторические факты

• Погибший Боинг компании «Пан Американ» был первым Боингом-747, совершившим коммерческий рейс из Нью-Йорка в Лондон 21 января 1970 года^[15].
• В этой авиакатастрофе погибла известная американская актриса и модель, звезда «Playboy» Ив Мейер.

Отражение в культуре, драматизация

О катастрофе было снято несколько документальных передач: художественно-документальный фильм «Катастрофа столетия» (англ. Crash Of The Century)^[16], «Столкновение на взлётной полосе» (передача из цикла «Секунды до катастрофы»), «На волосoк от смерти» телеканала «Discovery»^[17] и «Авиакатастрофы — Cовершенно cекретно» (серия «Столкновения»)^[18] и «Последний заход — авиакатастрофа на острове Тенерифе»^[19].

См. также

• Список авиационных катастроф

Примечания

1. ↑ Air travel’s communications killer — Salon.com
2. ↑ ALPA report (англ.)
3. ↑ Секунды до катастрофы: Столкновение на ВПП
4. ↑ ALPA report, стр. 20/97 (англ.)
5. ↑ "There he is...look at him!" he cried out. "Goddamn...that son-of-a-bitch is coming" = At the same time his experience and high standing in the company probably made his crew reluctant to question his decisions. In addition, his first officer was a former DC-8 captain who had only recently qualified to crew Boeing 747 aircraft and whose experience on the type was limited to only 95 hours. Having now found himself flying with the training captain who had given him his Boeing 747 rating, he would have been even more circumspect in his attitude to Captain van Zanten. // Airmanship online. — 1999. — В. Autunno/Fall/Осень.
6. ↑ 27 march 1977: Aircraft collision Tenerife, Canary Islands  (англ.). © 2007 zero-meridean OSP, Nederland. — «However, the main cause of the Tenerife airdisaster are the cockpit-relations of the KLM crew. Captain Veldhuyzen van Zanten was very experienced and the absolute boss in the cokpit.»  Архивировано из первоисточника 19 декабря 2012. Проверено 17 декабря 2012.
7. ↑ John McCreary Michael Pollard Kenneth Stevenson and Marc B. Wilson University of Maryland Eastern Shore Princess Anne, MD Human Factors: Tenerife Revisited (англ.) = The KLM co-pilot and flight engineer may have been intimidated by the seniority and prestige of the captain and regressed to overly subordinate behavior by not raising the issue of the take off clearance and presence of the Pan Am more emphatically. // Journal of Air Transportation World Wide. — Research and Innovative Technology Administration (RITA) • U.S. Department of Transportation (US DOT), 1998. — В. 1. — Т. 3. — С. 25-26.
8. ↑ Виталий Деревянко, ведущий пилот-инспектор, руководитель группы CRM ОАО «Аэрофлот — РА» Культура безопасности. Деловой авиационный портал ato.ru (1 февраля 2001). Архивировано из первоисточника 19 декабря 2012. Проверено 6 декабря 2012.
9. ↑ ALPA report  (англ.)
10. ↑ Bartelski Jan Disasters in the air: mysterious air disasters explained. — Airlife, 2001. — P. ?. — ISBN 978-1-84037-204-5
11. ↑ NTSB Animation Runway Incursion Korean Air flight 36 and Air China 9018 — YouTube
12. ↑ Dutch comments on the Spanish report (PDF). Project-Tenerife. Архивировано из первоисточника 19 декабря 2012.  (англ.)
13. ↑ Nicholas Faith (1996, 1998). Black Box: pp.176-178  (англ.)
14. ↑ How KLM accepted their responsibility for the accident. Project-Tenerife. Архивировано из первоисточника 19 декабря 2012.  (англ.)
15. ↑ http://www.boeing.com/commercial/747family/news/2000/news_release_000121a.html
16. ↑ Катастрофа столетия
17. ↑ Дискавери Hа Bолосoк Oт Cмерти
18. ↑ Авиакатастрофы: Совершенно секретно: Столкновения
19. ↑ Последний заход — aвиакатастрофа на о. Тенерифе (27.03.1977)

Ссылки

	Авиакатастрофа в Лос-Родеос 27 марта 1977 года на Викискладе?

• • Катастрофа столетия

Использованные материалы

• Отчет на сайте Пан Ам  (англ.)
• Отчеты с сайта Воздушной безопасности (Pan Am 1736)  (англ.)
• Отчеты с сайта Воздушной безопасности (KLM 4805)  (англ.)
• AirDisaster.com Accident Database (Pan Am 1736)  (англ.)
• Air travel’s communications killer Patrick Smith, Salon.com (англ.)

Прочие ссылки

• Компьютерная модель столкновения и фотографии, сделанные в первые минуты после катастрофы
• Фотографии последствий катастрофы
• Отчёт BBC (видео)  (англ.)
• Секунды до катастрофы — Столкновение на ВПП
• Последний Заход — авиакатастрофа на Тенерифе (27.03.1977)