Ингибиторы АПФ

Ингиби́торы АПФ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, иАПФ) — группа природных и синтетических химических соединений, применяющихся для лечения и профилактики сердечной (обычно в дозах, не снижающих артериальное давление) и почечной недостаточности, для снижения артериального давления, в пластической хирургии, для защиты от ионизирующих излучений.^[1] Открыты при изучении пептидов, содержащихся в яде обыкновенной жарараки (Bothrops jararaca). Препараты на основе ингибиторов АПФ наиболее широко используются для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.

Принцип действия

Ингибиторы АПФ угнетают действие ангиотензин-превращающего фермента, который превращает биологически неактивный ангиотензин I в гормон ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим действием. В результате воздействия на ренин-ангиотензиновую систему, а также усиления эффектов калликреин-кининовой системы ингибиторы АПФ обладают гипотензивным эффектом.

Ингибиторы АПФ замедляют распад брадикинина, сильного вазодилататора, стимулирующего расширение кровеносных сосудов с помощью выброса оксида азота (NO) и простациклина (простагландина I2).

Классификация ингибиторов АПФ

• Препараты, содержащие сульфгидрильные группы: каптоприл, зофеноприл.
• Дикарбоксилат-содержащие препараты: эналаприл, рамиприл, хинаприл, периндоприл, лизиноприл, беназеприл.
• Фосфонат-содержащие препараты: фозиноприл.
• Природные ингибиторы АПФ.

Казокинины и лактокинины являются продуктами распада казеина и сыворотки, которые естественным образом появляются после употребления молочных продуктов. Роль в снижении артериального давления неясна^[2]. Лактотрипептиды Вал-Про-Про и Иле-Про-Про вырабатываются пробиотиками Lactobacillus helveticus или являются продуктами распада казеина и обладают антигипертензивным эффектом^[3][4]. Ингибиторы АПФ снижают давление за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений изменяются не сильно. Эти препараты не вызывают рефлекторной тахикардии, характерной для прямых вазодилататоров. Отсутствие рефлекторной тахикардии достигается благодаря установлению уровня активации барорецепторов на более низкий уровень или благодаря активизации парасимпатической нервной системы.

Клиническая польза ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ уменьшают протеинурию^[5], поэтому особенно важны для терапии пациентов с хроническими болезнями почек^[6]. Этот эффект также важен у пациентов с диагнозом сахарный диабет^[7], поэтому эти препараты имеют статус препаратов выбора для лечения артериальной гипертензии у пациентов с диабетом. Эти эффекты, по-видимому, связаны с улучшением ренальной гемодинамики, снижением резистентности эфферентных артериол, что снижает давление в капиллярах клубочков. Также эти препараты снижают смертность от инфаркта миокарда^[8] и сердечной недостаточности^[9][10][11]. Польза иАПФ была продемонстрирована для всех степеней тяжести СН, а также у пациентов с асимптомной формой дисфункции левого желудочка; также польза была продемонстрирована у пациентов с перенесённым инфарктом миокарда. В целом было отмечено значительное снижение количества случаев инфаркта миокарда и госпитализаций с СН (Отношение шансов 0.72, 95 % ДИ 67 — 78 %). Это означает, что лечение 100 пациентов предотвратит развитие хотя бы одного события у 7 пациентов^[12].

Побочные эффекты

Ингибиторы АПФ хорошо переносятся, так как они вызывают меньше идиосинкразических реакций и не имеют побочных метаболических эффектов по сравнению с бета-блокаторами и диуретиками^[13].

Спектр побочных эффектов: гипотония, сухой кашель, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность (у пациентов с билатеральным стенозом почечных артерий), фетопатический потенциал (противопоказаны при беременности), высыпания, дизгезия, ангиоотёк, нейтропения, гепатотоксичность, снижение либидо, синдром Стивенса — Джонсона.

Канадские исследователи сообщают, что употребление ингибиторов АПФ на 53% повышает у пациентов риск падения и переломов. Предполагается, что данный эффект препаратов может быть связан как с изменением структуры костей, так и с вероятностью значительного снижения давления при изменении положения тела.^[14]

Применение ингибиторов АПФ в России

Использование ингибиторов АПФ в России расширилось после принятия Правительством РФ постановления № 1387 от 05.11.1997 года «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», которым была утверждена концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, в рамках которой Министерству здравоохранения было поручено создать и реализовать программу «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ», что Минздрав РФ и сделал. За период действия этой программы в 2002 — 2008 годах на её реализацию из бюджета было потрачено примерно 3,6 млрд. руб. Как сама программа, так и её реализация были подвергнуты критике. Критики указывают на то, что за период реализации этой программы заболеваемость ишемической болезнью сердца выросла на 26%, цереброваскулярными болезнями и инсультами – на 40%, и утверждают, что реализация программы была направлена на хищение денег из государственного бюджета, а не на улучшение здоровья людей^[15]. При этом критики игнорируют следующие факты:

1. существование дешёвых ингибиторов АПФ, не обладающих негативными эффектами дорогостоящих препаратов,
2. повышение внутричерепного давления при длительном приёме защищаемых ими старых вазодилататоров,
3. опасность передозировки, которая также существует и у старых препаратов, не только иАПФ,
4. положительное влияние иАПФ на снижение общей заболеваемости и смертности, в результате чего люди умирают в более пожилом возрасте от болезней пожилого возраста.

Примечания

1. ↑ Иванова О.М. Радиопротекция и гипертоническая болезнь у больных ишемической болезнью сердца /О.М. Иванова // Вестник новых медицинских технологий. – 2004.– Т. ХI, №4.– С.54–57.
2. ↑ Fitzgerald (2004). «Hypotensive peptides from milk proteins.». The Journal of nutrition 134 (4): 980S-8S
3. ↑ Aihara (2005). «Effect of powdered fermented milk with Lactobacillus helveticus on subjects with high-normal blood pressure or mild hypertension.». Journal of the American College of Nutrition 24 (4): 257-65.
4. ↑ Boelsma (2009). «Lactotripeptides and antihypertensive effects: a critical review.». The British journal of nutrition 101 (6): 776-86.
5. ↑ Long-term stabilizing effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive type II diabetic patients. Ravid M; Savin H; Jutrin I; Bental T; Katz B; Lishner M Ann Intern Med 1993 Apr 15;118(8):577-81.
6. ↑ K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43:5(Suppl 1):S1.
7. ↑ Long-term effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor captopril on metabolic control in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Alkharouf J; Nalinikumari K; Corry D; Tuck M Am J Hypertens 1993 May;6(5 Pt 1):337-43.
8. ↑ Pfeffer, MA, Braunwald, E, Moyé, LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the Survival and Ventricular Enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992; 327:669.
9. ↑ Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:1429
10. ↑ Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991; 325:293
11. ↑ Cohn, JN, Johnson, G, Ziesche, S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991;
12. ↑ http://dokta.ru/sovremennoe-lechenie-arterialnoj-gipertenzii-ingibitory-apf dokta.ru
13. ↑ Berne, C, Pollare, T, Lithell, H. Effects of antihypertensive treatment on insulin sensitivity with special reference to ACE inhibitors. Diabetes Care 1991; 14 Suppl 4:39.
14. ↑ >Лекарства от гипертонии приводят к переломам
15. ↑ Программная ошибка Минздрава. Открытое письмо министру здравоохранения и социального развития РФ Т.А. Голиковой

Ссылки

• Современное лечение артериальной гипертензии. Выбор лечения. Часть 1.
• Современное лечение артериальной гипертензии. Выбор лечения. Часть 2.
• Современное лечение артериальной гипертензии. Ингибиторы АПФ.