Патологическая анатомия вирусных детских инфекций

Среди вирусных детских инфекций особое значение имеют корь, полиомиелит, эпидемический паротит, ветряная оспа и инфекционный мононуклеоз. Первые три относятся к РНК-вирусным заболеваниям; ветряную оспу и инфекционный мононуклеоз вызывают ДНК-содержащие вирусы семейства Herpesviridae.

Корь

Корь (лат. morbilli, англ. measles) — острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-вирусом из семейства Paramyxoviridae (род Morbillivirus). Русское название болезни дано вследствие неровности, шероховатости («корявости») кожи в период высыпаний. Латинское обозначение кори в буквальном переводе означает «маленькие болезни».

Этиология

Вирус кори, кроме того, является возбудителем подострого склерозирующего панэнцефалита — фатальной детской медленной инфекции, протекающей с тяжёлым поражением головного мозга (средний возраст больных 5—7 лет).

F-протеин и образование синцития

Вирус кори содержит F-протеин («фактор слияния»), типичный для всех парамиксовирусов (вирусы кори, эпидемического паротита, парагриппа и респираторно-синцитальной инфекции), благодаря которому происходит слияние инфицированных клеток с образованием гигантских многоядерных структур (синцития). Особенно характерны гигантские многоядерные макрофаги в лимфоидных органах и в лёгочных альвеолах.

Иммунодепрессивное действие вируса кори

Вирус кори обладает выраженным иммунодепрессивным действием, поэтому основные осложнения кори связаны с присоединением вторичной инфекции или реактивацией имеющихся инфекционных очагов (например, туберкулёза). Вследствие этого корь особенно опасна для ослабленных детей.

Эпидемиология

До начала массовой вакцинопрофилактики (в США с 1963 г., в СССР с 1967 г.) заболеваемость корью уступала только заболеваемости гриппом и другими ОРВИ.

Источником инфекции является исключительно больной человек.

Основной механизм заражения — аэрозольный, путь передачи возбудителя воздушно-капельный. Возможен также трансплацентарный механизм заражения с развитием внутриутробной кори. При этом ребёнок рождается с типичной кожной сыпью или она появляется в первые дни жизни ребёнка.

Корь высококонтагиозна. Взрослые болеют корью тяжелее, чем дети. Обычно к кори не восприимчивы дети в возрасте до 3 месяцев, родившиеся от иммунных матерей.

Классификация

Все проявления кори в патологической анатомии подразделяют на две группы:

1. Неосложнённая корь
2. Осложнённая корь (осложнения кори).

Неосложнённая корь

Неосложнённая корь представляет собой ОРВИ с сыпью на коже и слизистых оболочках.

Корь у привитых протекает обычно в лёгкой форме и называется митигированной. Возможны повторные заболевания, особенно после лёгких форм.

Осложнённая корь

Наибольшее значение имеют следующие осложнения кори:

1. Бронхопневмония
2. Энтероколит
3. Нома (влажная гангрена мягких тканей лица)
4. Деструктивный стоматит
5. Некротическая ангина
6. Острый гнойный отит
7. Ложный круп (стеноз гортани вследствие выраженного отёка подскладочного пространства или спазма мышц гортани).

В особенно тяжёлых случаях развиваются неврологические осложнения:

1. Лейкоэнцефалит (поражение преимущественно белого вещества головного мозга), который может привести к летальному исходу
2. Энцефаломиелит
3. Серозный менингит
4. Полиневрит.

Иногда возникают осложнения со стороны глаза и его придатков: блефарит, кератит, передний увеит.

Патогенез и патологическая анатомия

В течении кори выделяют четыре периода.

Инкубационный период

Инкубационный период (клинические проявления заболевания в этот период отсутствуют) обычно продолжается 9—11 дней, но может удлиняться до 28 суток. Входными воротами для вируса являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктива. Далее вирус проникает в кровь (первичная виремия) и фиксируется в лимфоидных органах (лимфоузлах, селезёнке, MALT-структурах). Первичная виремия возникает уже в первый день инкубационного периода.

При морфологическом исследовании лимфоидных органов отмечается гиперплазия их ткани; лимфоузлы, а иногда селезёнка, увеличиваются. Характерным для кори признаком поражения лимфоидных органов являются клетки Уортина—Финкелдэя — многоядерные гигантские клетки в лимфоидных фолликулах. В цитоплазме и в ядрах этих клеток обнаруживаются эозинофильные тельца. Из лимфоидных органов в конце продромального периода происходит дальнейшее гематогенное распространение вируса (вторичная виремия).

Катаральный период

Продромальный (катаральный) период сопровождается развитием (1) острого катара верхних дыхательных путей и (2) появлением сыпи на слизистой оболочке щёк и дёснах (коревой энантемы продромального периода).

Острый катар верхних дыхательных путей. Слизистые оболочки зева, глотки, гортани, трахеи, бронхов и конъюнктивы отёчны, гиперемированы, секреция слизи повышена. При микроскопическом исследовании выявляются дистрофические изменения респираторного эпителия, его десквамация, гибель инфицированных вирусом клеток. В подлежащей ткани слизистых оболочек развиваются гиперемия, отёк и умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

В тяжёлых случаях происходит массивная гибель респираторного эпителия гортани, трахеи, бронхов и образование эрозий. Слизистая оболочка дыхательных путей при этом становится тусклой, серовато-жёлтой. Типичный коревой некроз гортани имеет вид шероховатой полосы, расположенной перпендикулярно голосовым складкам. Язв, как правило, не бывает, поэтому при репарации рубцы не образуются.

Изредка избыточное разрастание грануляционной ткани приводит к появлению множественных полипов и реактивных папиллом.

Известны случаи дифтеритического ларинготрахеобронхита, симулирующего дифтерию гортани, трахеи, бронхов.

Пятна Коплика. Сыпь на слизистой оболочке щёк и дёснах появляется через 2—3 дня от начала болезни и носит название пятен Коплика (пятен Бельского—Филатова—Коплика) и представлена немногочисленными мелкими пятнами белесовато-серого цвета. Вначале элементы энантемы имеют красный цвет за счёт очаговой воспалительной гиперемии, затем нарушается процесс отделения поверхностных клеток и эпителиальный пласт утолщается, приобретая белесоватый цвет.

Период кожных высыпаний

Период разгара (период кожных высыпаний) характеризуется появлением обильной ярко-красной пятнисто-папулёзной сыпи на коже (коревая экзантема периода разгара) вследствие вторичной виремии. Экзантему периода разгара связывают с активацией иммунитета, она отражает процессы становления иммунного ответа на вирус и, по существу, является аллергической реакцией IV типа в коже. При микроскопическом исследовании при этом обнаруживаются гиперплазия SALT-структур и альтеративные изменения клеток эпидермиса под влиянием цитотоксических Т-лимфоцитов. У детей, страдающих первичным клеточным иммунодефицитом, заболевание корью не сопровождается кожной сыпью, в то время как первичные гуморальные иммунодефициты (даже агаммаглобулинемия) проявляются развитием экзантемы, а недостаточность эндогенных антител при этом не препятствует формированию противокоревого иммунитета. При выраженном иммунном воспалении может развиться некроз эпидермиса и образоваться эрозия.

Элементы сыпи мелкие, но, сливаясь между собой, они образуют обширные очаги покраснения кожи. В типичных случаях высыпание происходит в течение трёх дней (динамика высыпания): в первый день элементы сыпи покрывают кожу головы и шеи, во второй — туловища и верхних конечностей, в третий день — нижних конечностей. Сыпь обычно держится три дня и исчезает в той же последовательности (сверху вниз).

В этот период развивается выраженная общая реакция интоксикации.

Период пигментации

В периоде реконвалесценции (периоде пигментации) элементы сыпи, исчезая, оставляют после себя (1) малозаметную транзиторную пигментацию и (2) отрубевидное шелушение кожи.

Пигментация обусловлена образованием гемосидерина в очагах эритродиапедеза и полностью исчезает примерно через неделю. Исчезновение сыпи на коже в большинстве случаев сочетается с полным освобождением организма от вирусных частиц, однако в ряде случаев отмечается персистенция мутантных форм возбудителя кори в нейронах головного мозга, а возможно и других органов.

Поражение лёгких при кори

Пневмония при кори может протекать в двух формах: (1) гигантоклеточная интерстициальная пневмония и (2) бронхопневмония.

Ранняя коревая пневмония

Интерстициальная пневмония (ранняя коревая пневмония) развивается в катаральный период или в первую половину периода разгара, протекает легко, вызвана вирусом кори.

Поздняя коревая пневмония

Бронхопневмония (поздняя коревая пневмония) возникает обычно во вторую половину периода разгара и в период реконвалесценции, протекает тяжело и вызвана прежде всего бактериальной флорой. На разрезе в таком лёгком обнаруживаются многочисленные мелкие желтовато-серые очаги без чётких границ, соответствующие поражённым мелким бронхам и бронхиолам. Характерным микроморфологическим признаком коревой бронхопневмонии является деструктивный панбронхит (некротические изменения развиваются во всех слоях стенок поражённых бронхов) с последующим формированием бронхоэктазов. Просветы окружающих поражённые бронхи альвеол заполнены гнойным или гнойно-фибринозным экссудатом. Сосуды межальвеолярных перегородок расширены и полнокровны. Процесс может привести к развитию абсцессов (абсцедирующая пневмония), а также гнилостному бронхиту и гангрене. У выживших больных в участках поражения лёгких в последующем формируется пневмофиброз, в частности, как проявление карнификации. Распространённый пневмофиброз приводит к дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности.

Полиомиелит

Полиомиели́т — инфекционное заболевание, вызываемое диким полиовирусом — РНК-вирусом из семейства Picornaviridae (род Enterovirus).

Термин «полиомиелит» (от polios — серый и myelitis — воспаление спинного мозга) в современной медицине используется в двух значениях: (1) широком (любой воспалительный процесс, развивающийся в сером веществе спинного мозга) и (2) узком (вирусное заболевание).

Эпидемиология

Несмотря на то, что заболевание было известно Гиппократу, действительно широкое распространение инфекции началось в конце XIX века. В середине XX века заболеваемость значительно увеличилась во всех странах мира.

Источники инфекции — вирусоносители и больные люди. Основную опасность представляют носители и больные непаралитическими формами, которых в сотни раз больше, чем случаев паралитического полиомиелита. Наиболее заразен больной в инкубационном периоде.

Основные механизмы заражения: (1) фекально-оральный и (2) аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи возбудителя.

Естественная восприимчивость людей к вирусу полиомиелита низкая — в большинстве случаев встреча с микроорганизмом завершается бессимптомным (здоровым) носительством, заболевание в той или иной форме развивается редко. Непаралитические формы полиомиелита возникают у 5% инфицированных, а паралитические — в 0,1—1,0%. Благодаря вакцинации заболеваемость резко уменьшилась. В 1988 г. ВОЗ на 41-й сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения (World Health Assembly) объявила о программе глобальной эрадикации полиомиелита. В настоящее время это заболевание регистрируется редко.

Классификация

Различают три основные формы заболевания:

1. Висцеральная форма проявляется чаще всего (1) острым энтеритом с диарейным синдромом и (2) острым катаром верхних дыхательных путей по типу ОРВИ.
2. Менингеальная форма — поражение мозговых оболочек без клинически выраженного вовлечения в процесс вещества головного и спинного мозга.
3. Паралитическая форма возникает при проникновении вируса из крови через гематоэнцефалический барьер в ткань спинного и головного мозга и сопровождается развитием параличей, прежде всего мышц нижних конечностей и дельтовидных мышц.

Патологическая анатомия паралитического полиомиелита

Инкубационный период составляет 3—35 суток, в среднем 8—12 дней. Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и тонкой кишки. Первичная репликация вируса происходит в клетках MALT-структур (миндалинах, пейеровых бляшках, солитарных фолликулах). Далее вирус проникает в регионарные лимфатические узлы и в кровь. С током крови в период виремии он попадает в головной и спинной мозг. Точка зрения, согласно которой вирус достигает центральной нервной системы по периферическим нервам, признана не соответствующей действительности.

В течение паралитического полиомиелита различают четыре периода:

1. Предпаралитический период
2. Паралитический период
3. Восстановительный период
4. Период резидуальных изменений.

Предпаралитический период

Предпаралитический период характеризуется изменениями, типичными для висцеральной и менингеальной форм, длится 1—6 дней, иногда бывает выражен слабо.

Паралитический период

Паралитический период — период формирования параличей. Наиболее частой формой паралитического полиомиелита (80%) является спинальная форма — поражение передних рогов спинного мозга; наиболее тяжёлой, нередко фатальной — бульбарная форма — поражение продолговатого мозга. При бульбарной форме летальность достигает 60%. Обычно параличи возникают на 7—10 день болезни. Поражение шейного и грудного отделов спинного мозга может привести к параличам дыхательной мускулатуры и смерти. Понтинная форма паралитического полиомиелита проявляется изолированным поражением двигательного ядра лицевого нерва и параличами/парезами мимической мускулатуры. Общая для паралитического полиомиелита летальность в развитых странах в 60—70-е гг. ХХ века составляла 2—5%.

Патологоанатомические изменения наиболее выражены на 4-й день болезни.

Макроморфологическая картина. Макроморфологическое исследование позволяет выявить умеренную гиперемию мягких мозговых оболочек, ткани головного и спинного мозга у больных, умерших в первые дни болезни. Позже в мозговой ткани могут появиться мелкие кровоизлияния и желтоватые участки некроза. Через несколько недель граница передних рогов спинного мозга становится нечёткой, ткань передних рогов на разрезе западает. В дальнейшем на месте некрозов в головном и спинном мозге образуются мелкие кисты.

Микроморфологическая картина. При микроскопическом исследовании поражённой нервной ткани обнаруживается гибель инфицированных вирусом нейронов. В первые двое суток на месте погибших нейронов концентрируются нейтрофильные гранулоциты, расплавляющие детрит, затем его фагоцитируют микроглиоциты (макрофаги центральной нервной системы). В конечном итоге на месте разрушенных нейронов образуется очаговое скопление макроглиоцитов (глиальный, или нейронофагический, узелок).

Параличи развиваются, если в двигательном центре погибает не менее трети нейронов. Однако ряд исследователей полагает, что паралич формируется только при разрушении не менее 75% нейроцитов. В острой фазе болезни микрососуды спинного и головного мозга умеренно расширены, полнокровны, встречаются диапедезные кровоизлияния. В пространствах Робена—Вирхова происходит накопление лимфоцитов (периваскулярные лимфоцитарные гранулёмы). Мягкие мозговые оболочки отёчны, сосуды их полнокровны, клеточный инфильтрат сначала представлен немногочисленными нейтрофильными гранулоцитами, которые сменяет более выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Восстановительный период

Восстановительный период — период репарации возникших повреждений ткани ЦНС. Репарация может сопровождаться полным или частичным восстановлением двигательной активности. Однако восстановительные процессы при полиомиелите обычно протекают медленно (месяцы — годы).

Период резидуальных изменений

Период резидуальных (остаточных) изменений (стойкие параличи, атрофия скелетных мышц).

Постполиомиелитный синдром. К резидуальным изменениям также относится постполиомиелитный синдром (postpolio-syndrome) — развитие новых параличей и мышечной слабости через 30—40 лет после перенесённого в детстве паралитического полиомиелита. Эти изменения не связаны с прямым влиянием вируса и формируются у 25—40% больных.

VAPP-синдром

Несмотря на впечатляющие успехи вакцинации, живая полиомиелитная вакцина в редких случаях сама становилась причиной развития у ребёнка паралитического полиомиелита. Такие случаи обозначаются как VAPP-синдром (от англ. vaccine-associated paralytic poliomyelitis). Поэтому в ряде стран отказались от использования в качестве вакцины живого аттенуированного вируса и вновь вернулись к использованию инактивированной (убитой) вакцины.

Ветряная оспа

Ветряна́я о́спа (лат. varicella, англ. chicken-pox) — острое инфекционное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом varicella-zoster из семейства Herpesviridae. Заболевание известно с глубокой древности, однако только в конце XVIII века его стали рассматривать отдельно от натуральной оспы. Латинское обозначение болезни varicella представляет собой уменьшительное от variola — натуральная оспа.

Этиология

Вирус varicella-zoster вызывает два заболевания: помимо ветряной оспы, он является возбудителем опоясывающего лишая (herpes zoster), поэтому в названии вируса указаны оба процесса. Вирус тропен к многослойным плоским эпителиям (ветряная оспа) или нейронам спинальных ганглиев (опоясывающий лишай). При первом попадании возбудителя в организм возникает ветряная оспа, вирус при этом остаётся в геноме некоторых клеток, прежде всего нейронов, на всю жизнь. Активизация персистирующего вируса приводит к развитию опоясывающего лишая.

При микроскопическом исследовании инфицированных клеток в ядрах выявляются эозинофильные и базофильные вирусные включения. Наиболее характерны базофильные включения, окружённые светлым гало; гетерохроматин при этом расположен у внутренней поверхности кариолеммы. По морфологии, химическому составу и биологическим свойствам этот вирус не отличается от вирусов простого герпеса. Отдельные вирионы иногда называют тельцами Араго́. Вирион диаметром 120—150 нм состоит из внутреннего компонента и окружающей его липопротеидной оболочки с шипиками на поверхности. Внутренний компонент представлен сердцевиной с молекулой ДНК, заключённой в белковый капсид.

Эпидемиология

Источником инфекции является только человек (строгий антропоноз). Больной становится заразным за сутки до появления сыпи и остаётся им в течение периода подсыпания свежих элементов. Через 3—5 дней после прекращения подсыпания больной незаразен для окружающих. Иногда источником инфекции является больной опоясывающим лишаём.

Механизм заражения — аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи возбудителя. Возможен контактный механизм передачи инфекции, прежде всего через детские игрушки, но реализуется он крайне редко. Возможно трансплацентарное заражение, особенно опасное для плода в первом триместре беременности.

Восприимчивость к болезни всеобщая, заболевание возникает в любое время года, чаще в холодный период. Большинство людей переносит ветряную оспу в течение первого десятилетия жизни. После перенесённой инфекции обычно развивается стойкий пожизненный иммунитет, однако известны повторные случаи заболевания.

Патогенез и патологическая анатомия

Входные ворота инфекции — верхние дыхательные пути, в эпителии которых вирус реплицируется и накапливается. Далее вирус по лимфатическим сосудам попадает в регионарные лимфатические узлы, откуда поступает в кровь. После кратковременной виремии возбудитель фиксируется в клетках эпидермиса, вызывая появление характерной сыпи. Ведущую роль в развитии заболевания играет состояние Т-клеточного иммунного ответа — недостаточность функции цитотоксических Т-лимфоцитов способствует более тяжёлому течению инфекции. Гуморальный иммунитет не предупреждает развитие латентной инфекции и не играет роли в выздоровлении.

Инкубационный период составляет 10—23 дня. В большинстве случаев болезнь развивается остро. Ветряная оспа у взрослых протекает тяжелее, чем у детей. Продромальный период характеризуется неспецифическими гриппоподобными проявлениями в течение 1—2 дней. Изредка возникает быстро исчезающая скарлатиноподобная сыпь (rash). Такая сыпь может появиться и в начале периода разгара. Иногда продрома отсутствует и первыми признаками ветряной оспы становятся высыпания. Период разгара (период сыпи) сопровождается возникновением на коже и слизистых оболочках характерной сыпи и продолжается 2—10 дней, редко дольше.

Экзантема начинается с появления единственного элемента, развивающегося на любом участке кожи, он самый крупный. Затем наступает массовое высыпание, сопровождающееся зудом. Аналогичные элементы могут появляться и на слизистых оболочках, прежде всего полости рта (ветряночный афтозный стоматит), и на половых органах, особенно у девочек (вульвовагинит). Поражение гортани может сопровождаться ложным крупом. Первые элементы появляются обычно на туловище, затем на лице и конечностях. Сыпь наиболее обильна на лице и туловище, на ладонях и стопах её почти не бывает. Обязательный признак — высыпания на волосистой части головы. Окружающая элементы сыпи кожа при ветряной оспе всегда нормальная. Количество элементов сыпи различно — от единичных до нескольких десятков и даже сотен.

Морфогенез элементов сыпи

Элементы сыпи проходят в своём развитии 4 или 5 стадий:

1. Стадия пятна
2. Стадия папулы
3. Стадия везикулы
4. Стадия пустулы (проявляется не всегда)
5. Стадия корочки (на коже) или эрозии (на слизистых оболочках).

Пятно. Элементы сыпи вначале представляют собой пятна розового или красного цвета диаметром 2—4 мм (розеолы). Микрососуды дермы при этом расширены и полнокровны (гиперемические пятна).

Папула. На месте пятна образуется узелок (папула) — бесполостной элемент, слегка возвышающийся над поверхностью кожи или слизистой оболочки. При микроскопическом исследовании вокруг сосудов дермы формируется клеточный воспалительный инфильтрат.

Везикула (пузырёк). Трансформация в везикулу происходит в течение нескольких часов, пузырьки диаметром от 1—2 до 5—6 мм. Везикулы содержат прозрачный или слегка мутный серозный экссудат. При проколе пузырёк спадается, т.к. в отличие от элементов при натуральной оспе он однокамерный. Образование везикулы происходит в результате очагового интраэпителиального некроза.

При формировании ветряночного пузырька в эпидермисе традиционно выделяют две стадии процесса: (1) стадию ретикулярной (сетчатой) и (2) стадию баллонной дистрофии. Под ретикулярной дистрофией понимают гидропическую дистрофию клеток шиповатого слоя, вследствие чего в тканевом срезе очаг поражения эпидермиса напоминает сетку с радиальным расположением нитей. В центре такой сетчатой структуры находится клетка с наиболее выраженными изменениями, как правило, первично инфицированный эпидермоцит. Прогрессирующий внутриклеточный отёк завершается баллонной дистрофией (фокальным колликвационным некрозом клетки). Погибающая клетка увеличивается, приобретает округлую форму, теряет контакты с соседними клетками (дискомплексация). Последующее разрушение цитолеммы приводит к образованию сначала небольшой интраэпителиальной полости, заполненной содержимым погибшей клетки, затем полость увеличивается благодаря гибели других эпидермоцитов. Полость везикулы при ветряной оспе имеет неправильную форму, дно её представлено базальным слоем клеток, покрывает везикулу приподнятый роговой слой. Серозный экссудат содержит (1) отёчную жидкость, (2) эозинофильный детрит, (3) отдельные погибающие эпителиальные клетки и (4) единичные нейтрофильные гранулоциты. В подлежащей дерме отмечается незначительная реакция SALT-структур (небольшая периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация).

В поражённом многослойном плоском эпителии, помимо гидропической дистрофии инфицированных клеток, обнаруживаются гигантские многоядерные клетки (симпласты, синцитий). Их образование связывают с эффектом слияния цитоплазматических мембран, что характерно для всех вирусов семейства Herpesviridae. Следовательно, данные изменения не являются специфичными для ветряной оспы.

Пустула (гнойничок). Везикулы могут нагнаиваться, однако стадия пустулы развивается нечасто, при присоединении вторичной бактериальной инфекции. Центр пустулы при этом обычно западает.

Корочка или эрозия. Тонкая буроватая корочка образуется через 1—2 дня при вскрытии и подсыхании везикул или пустул, расположенных на коже. Корочки отпадают на 6—8-ой день, не оставляя следа. При присоединении вторичной бактериальной инфекции на месте элементов сыпи остаются неглубокие рубчики («рябины», похожие на те, что остаются при натуральной оспе, но не такие грубые). На слизистых оболочках полостные элементы вскрываются с образованием эрозий. Вокруг элементов заметна зона гиперемии. При микроморфологическом исследовании эрозий отмечается резкий отёк подслизистого слоя, в котором также обнаруживаются свежие кровоизлияния, а в ряде случаев умеренная периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Ложный полиморфизм сыпи. Сыпь появляется неодновременно (асинхронно), в результате чего по соседству друг с другом оказываются элементы различных стадий. Такое разнообразие элементов сыпи, возникшее из-за неодновременного появления их первичных форм, называют ложным полиморфизмом сыпи. Свежие элементы подсыпают в течение 2—6 дней.

Неонатальная ветряная оспа

Внутриутробная ветряная оспа сопровождается (1) задержкой развития плода, (2) наличием множественных рубчиков на коже, (3) развитием пороков различных органов вследствие тератогенного действия вируса (чаще формируются пороки головного мозга и глаз, отмечается гипоплазия конечностей). В плаценте и во внутренних органах плода или умершего ребёнка (прежде всего в лёгких, печени, почках и поджелудочной железе) обнаруживаются крупные очаги некроза с довольно чёткими границами, окружающая их сохранная ткань умеренно инфильтрирована лимфоидными клетками и макрофагами.

Особенно высок риск заболевания плода при заражении матери в первые четыре месяца беременности, а также в течение последних пяти дней перед родами. При заражении в поздние сроки беременности отмечаются преждевременные роды, мёртворождения или тяжёлая генерализованная форма болезни новорождённого. Неонатальная ветряная оспа примерно в 20% случаев заканчивается летально.

Осложнения

Выделяют три основные группы осложнений ветряной оспы:

1. Бактериальная суперинфекция кожи (абсцесс, флегмона, стрептодермия, рожистое воспаление) и слизистых оболочек (гингивостоматит, кератоконъюнктивит, отит)
2. Висцериты (пневмония, гломерулонефрит)
3. Неврологические осложнения (менингит, энцефаломиелит, полирадикулоневрит).

Вирусная пневмония, как правило, возникает на 2—5-й день болезни в период сыпи и чаще встречается у детей до 2 лет и у взрослых. Неврологические осложнения обычно развиваются на 3—8 дни высыпания, иногда позже. Стоматит может осложниться гнойным паротитом.

Ветряночный энцефалит протекает тяжелее, чем большинство вирусных энцефалитов. При этом очаги поражения ткани головного мозга рассеяны в коре больших полушарий и мозжечка, подкорковых областях и в стволовой части мозга. Отмечаются периваскулярный отёк, мелкие кольцевидные кровоизлияния в белом веществе с некрозом мозговой ткани в центре и умеренной реакцией микроглиоцитов по периферии, отдельные глиальные узелки из олигодендроглиоцитов и микроглии. Специфического вирусного поражения нейронов или глиальных клеток не обнаруживается. Указанные изменения в головном мозге расцениваются как результат нарушения церебрального кровообращения с развитием вторичных дистрофических процессов в мозговой ткани.

Летальность при ветряной оспе составляет 0,01—0,04%. Она обусловлена тяжёлым течением инфекции и развивающимися осложнениями.

Тяжёлые формы ветряной оспы

В тяжёлых случаях развиваются следующие формы ветряной оспы:

1. Буллёзная форма
2. Геморрагическая форма
3. Гангренозная форма
4. Генерализованная форма.

Буллёзная форма характеризуется слиянием везикул и образованием пузырей (булл).

При геморрагической форме везикулы содержат геморрагический экссудат, а на коже и слизистых оболочках появляются геморрагические пятна (петехии и экхимозы).

Гангренозная форма проявляется развитием обширных некрозов в участках высыпаний на коже и слизистых оболочках, что обусловлено присоединением вторичной бактериальной инфекции.

На фоне тяжёлого иммунодефицита заболевание протекает в виде генерализованной формы и нередко завершается летально. При этом возникают деструктивные изменения в различных внутренних органах (головной мозг, лёгкие, печень, надпочечники и др.). Очаги некроза обычно мелкие, множественные.

У грудных детей и детей раннего возраста нередко присоединяется стафилококковая инфекция и развивается фатальный стафилококковый сепсис.

Часто при генерализованной ветряной оспе отмечается гипоплазия или частичное отсутствие лимфатических узлов (парциальный алимфаденоз), тимуса и других лимфоидных структур. Иногда лимфатические узлы отсутствуют полностью. Морфологические проявления иммунного ответа в лимфоидных органах и костном мозге обычно не обнаруживают или выявляют минимальные реактивные процессы.

Из внутренних органов прежде всего поражаются лёгкие и печень. При макроморфологическом исследовании лёгкое имеет пёстрый вид с множественными мелкими округлыми серовато-красными, окружёнными тёмно-красным венчиком очагами, просвечивающими сквозь листки плевры. Микроскопически ветряночная везикула в лёгком представляет собой участок некроза с кровоизлияниями по периферии. Вокруг очагов располагаются зоны серозно-десквамативной и интерстициальной пневмонии. Печень также имеет пёстрый вид за счёт множественных мелких округлых очагов некроза желтоватого цвета, окружённых геморрагическим пояском. Микроморфологически эти очаги сходны с ветряночными везикулами в эпидермисе. По периферии некроза обнаруживаются гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии, а также многоядерные клетки. Воспалительные изменения отсутствуют или отмечается незначительная лимфогистиоцитарная инфильтрация. В сохранных гепатоцитах наблюдается мелко- и крупнокапельная жировая инфильтрация.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекцио́нный мононуклео́з (болезнь Филатова) — инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна—Барр (ДНК-вирусом из семейства Herpesviridae). Заболевание впервые описано российским педиатром Нилом Фёдоровичем Филатовым (1885) под названием «идиопатическое воспаление лимфатических желёз». В процессе изучения болезнь многократно получала новые названия. В 1962 г. на международном съезде по инфекционной патологии в Бухаресте в качестве общепринятого названия был утверждён термин «инфекционный мононуклеоз», предложенный ещё в 1915 г.

Этиология

Вирус тропен к лимфоцитам. Помимо инфекционного мононуклеоза данный вирус вызывает как минимум две злокачественные опухоли, в основном в тропических и экваториальных странах — лимфому/лейкемию Беркитта и карциному носоглотки. Возможно, вирус Эпштейна—Барр является этиологическим фактором (1) ряда других злокачественных лимфом, (2) волосовидной лейкоплакии слизистой оболочки полости рта, а также (3) гладкомышечных опухолей при ВИЧ-инфекции и у больных после трансплантации внутренних органов.

Синдром инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз как самостоятельное заболевание необходимо отличать от клинико-лабораторного синдрома, также называемого инфекционным мононуклеозом, или синдромом мононуклеоза. Синдром инфекционного мононуклеоза характеризуется значительным изменением фенотипа лимфоцитов крови («атипичные лимфоциты») под влиянием не только вируса Эпштейна—Барр, но и других возбудителей, в частности, цитомегаловируса, Toxoplasma gondii, ВИЧ-1, вируса простого герпеса II типа, вируса varicella-zoster, краснухи, аденовирусов, вирусов гепатита А и В. При этом развивается лимфоцитоз периферической крови — лимфоциты при этом обычно составляют более 50% от общего количества лейкоцитов. Из них по крайней мере 10% представлены атипичными формами.

Эпидемиология

Источниками инфекции являются вирусоносители и больные люди. Больные заразны с первых дней заболевания и в срок до 6 месяцев после выздоровления.

Механизмы инфицирования — (1) аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи, (2) контактный (предметы, поцелуи) и (3) трансплацентарный. Считается, что возможны (4) алиментарный и (5) трансфузионный механизмы заражения.

Заболевание мало контагиозно. Болеют прежде всего дети и лица молодого возраста в закрытых коллективах, особенно военнослужащие. К заболеванию необходима определённая предрасположенность. Известно, что у многих людей персистирующий в клетках организма вирус Эпштейна—Барр не вызывает развития заболевания, даже в условиях иммунодефицита. Антитела к вирусу обнаруживаются у 80% взрослого здорового населения. Иммунитет после перенесённой инфекции стойкий, повторные случаи заболевания наблюдаются крайне редко. У взрослых инфекционный мононуклеоз протекает тяжелее, чем у детей и подростков.

Классификация

Формы инфекционного мононуклеоза подразделяют на типичные и тяжёло протекающие атипичные формы:

I. Типичные формы

1. Ангинозная форма
2. Полиаденопатическая форма
3. Спленомегалическая форма.

II. Атипичные формы

1. Висцеральные формы (печёночная, тифоидная, лёгочная, сердечная и поливисцеральная формы)
2. Неврологическая форма (менингоэнцефалит, полирадикулоневрит)
3. Костномозговая форма (апластическая анемия, агранулоцитоз).

В тяжёлых случаях поражаются внутренние органы (висцеральные формы), ЦНС (неврологическая форма) и костный мозг (костномозговая форма). Кроме того, к висцеральным формам с преимущественным поражением какого-либо одного органа относятся печёночная (деструктивный гепатит с исходом в цирроз печени), тифоидная (с ведущим гастроинтестинальным синдромом), лёгочная (интерстициальная пневмония) и сердечная (миокардит) формы. Поражение нервной системы проявляется в виде менингоэнцефалита и полирадикулоневрита. Полирадикулоневрит характеризуется вовлечением в процесс спинальных корешков и ганглиев, может привести к смерти в результате недостаточности дыхательных мышц (периферический паралич дыхания).

Патогенез и патологическая анатомия

Инкубационный период составляет обычно 5—12 дней, иногда затягивается до 30—50 дней. Вирус проникает в организм через лимфоэпителиальное глоточное кольцо, репродуцируется в лимфоидной ткани. При этом развиваются изменения в воротах инфекции (ангина, фарингит и язвенно-некротический стоматит), а также шейный лимфаденит. У ряда больных в периоде разгара болезни на коже появляется розеолёзная, пятнисто-папулёзная или петехиальная сыпь. Сроки высыпания неопределённые, сыпь держится 1—3 дня, исчезая бесследно. В основном заболевание продолжается 1—6 недель, но может затягиваться до 3 месяцев и даже до 1—2 лет. Если инфекционный мононуклеоз длится более 6 месяцев (хроническое течение), он в основном проявляется значительным снижением работоспособности (синдром хронической усталости, chronic fatigue syndrome).

Изменения в лимфоидных органах и печени

Ангина в основном вызвана вторичной бактериальной флорой и может быть (1) катаральной, (2) гнойной (лакунарной или фолликулярной), (3) язвенно-некротической. В последнем случае на поверхности миндалин образуются плёнки, напоминающие дифтерийные. Иногда нёбные миндалины резко увеличены, смыкаются между собой.

Шейный лимфаденит характеризуется увеличением прежде всего задне-шейных лимфоузлов в виде цепочки по дорсальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, особенно за ухом и сосцевидным отростком височной кости. Могут быть вовлечены в процесс любые группы лимфоузлов (полиаденит) и селезёнка (спленит). Обратное развитие лимфоузлов начинается с 15—20-ого дня болезни, однако длительное время они могут оставаться увеличенными, симулируя злокачественную лимфому.

За счёт полнокровия сосудов и клеточной инфильтрации происходит увеличение селезёнки и печени (гепатоспленомегалия). Лишь к 3—4-й неделе заболевания они возвращаются к нормальным размерам. При выраженной спленомегалии отмечены случаи разрыва капсулы селезёнки, даже при проведении пальпации органа, и смерти от кровотечения в брюшинную полость. Это осложнение развивается прежде всего на 10—21 дни от начала заболевания.

В зависимости от преобладания изменений тех или иных лимфоидных органов различают три основные (типичные) формы заболевания: ангинозную, полиаденопатическую и спленомегалическую.

Вирус поражает прежде всего B-лимфоциты лимфоидных органов, проникая в клетки благодаря поверхностному гликопротеину CD21 (рецептор комплемента второго типа). В отличие от других герпетических вирусов, разрушающих клетки, вирус Эпштейна—Барр индуцирует поликлоновую пролиферацию В-лимфоцитов. В ткани лимфоидных органов при этом значительно увеличивается количество иммунобластов (иммунобластный лимфаденит, иммунобластный спленит). Некоторые иммунобласты могут напоминать клетки Рид—Березовского—Штернберга, симулируя лимфому Ходжкина. Активированные вирусом В-лимфоциты способствуют поликлоновой пролиферации Т-клеток. Среди циркулирующих лимфоцитов при инфекционном мононуклеозе преобладают цитотоксические Т-клетки (Т-киллеры), которые проникают в лимфоидные органы и разрушают инфицированные В-лимфоциты.

Изменения крови

Для инфекционного мононуклеоза характерны изменения крови — (1) лейкоцитоз до 12—20 тыс. клеток в мкл, (2) тромбоцитопения до 40 тыс. пластинок в мкл, (3) нейтропения и (4) наличие в лейкоформуле до 70% атипичных мононуклеаров («широкопротоплазменных лимфоцитов») — видоизменённых Т-лимфоцитов.

Атипичные клетки можно обнаружить в лимфоидных органах и в ткани костного мозга при микроморфологическом исследовании. Ранее атипичные лимфоциты многими авторами расценивались, как изменённые моноциты (отсюда одно из названий болезни — «моноцитарная ангина»). Атипичные мононуклеары обычно появляются на 2—3-й день болезни и сохраняются 3—4 недели, иногда несколько месяцев, в отличие от кратковременной мононуклеозоподобной реакции при некоторых ОРВИ, кори, краснухе, вирусных гепатитах.

Осложнения

Помимо разрыва селезёнки, наиболее опасен при инфекционном мононуклеозе отёк мягких тканей зева и гортани (ложный круп) на фоне гиперплазии их лимфоидных структур. Распространяясь на слизистую оболочку отёк может привести к асфиксии.

Фарингит способствует возникновению среднего отита, особенно у детей младшего возраста.

Среди осложнений встречаются случаи острой почечной недостаточности, гемолитической анемии, геморрагического синдрома. Разнообразные тяжёлые осложнения может вызвать присоединившаяся вторичная инфекция.

Внутриутробный инфекционный мононуклеоз

Внутриутробный инфекционный мононуклеоз развивается крайне редко. Он характеризуется развитием аномалий внутренних органов, прежде всего микроцефалии и катаракты. Такие дети рождаются с гепатоспленомегалией. Известны случаи внутриутробной смерти.

Эпидемический паротит

Эпидеми́ческий пароти́т (паротитная инфекция, англ. mumps) — инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом из семейства Paramyxoviridae.

Этиология

Вирионы имеют сферическую форму диаметром 120—300 нм (это самые крупные из РНК-вирусов; к примеру, вирусы гриппа имеют диаметр 80—120 нм). Парамиксовирусы относятся к наименее устойчивым вирусам. В цитоплазме заражённых клеток при массивной репродукции вируса в тканевых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, можно выявить эозинофильные включения (вирусные частицы). Вирион состоит из двух частей — (1) нуклеокапсида, имеющего спиральную симметрию, и (2) липопротеидной оболочки. Нуклеокапсид представлен однонитчатой молекулой РНК, в чистом виде не обладающей инфекционной активностью. Поверхность вириона покрыта шипиками длиной 8—10 нм (примерно такими же, как у вируса гриппа). Три белка связаны с оболочкой вириона: НН-, F- и М-протеины. М-протеин (матриксный, мембранный белок; 42 кДа) встроен в оболочку с внутренней стороны, он стабилизирует вирусную частицу и, кроме того, является медиатором её сборки при репликации вируса в клетке. НН- и F-протеины формируют шипики вириона. НН-белок (75 кДа) служит рецептором, благодаря которому вирусная частица прикрепляется к поверхности клетки, реагируя с соответствующим контррецептором плазмолеммы.

F-протеин и образование синцития

F-протеин (фактор слияния; 61 кДа) синтезируется в виде белка-предшественника F0, который нарезается в инфицированной вирусом клетке на белки F1 и F2. N-конец белка F1 имеет последовательность из 10—15 незаряженных аминокислот. Эта гидрофобная последовательность обусловливает наличие уникальной способности всех парамиксовирусов — способности вызывать слияние клеточных мембран. При этом инфицированные клетки формируют симпластоподобную структуру (синцитий) — многоядерные образования с общей плазматической мембраной. При микроморфологическом исследовании тканей, поражённых парамиксовирусами, обнаруживаются гигантские многоядерные структуры в эпителии слизистых оболочек, которые раньше трактовались как плоскоклеточная метаплазия. Синцитиальные структуры также находят в ткани лимфатических узлов.

Эпидемиология

Источником инфекции является только больной человек.

Механизм инфицирования — аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи инфекции. Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной. Не исключается возможность передачи вируса через загрязнённые инфицированной слюной игрушки и посуду в детских коллективах, но этот путь заражения должен рассматриваться как исключение, поскольку вирус нестоек во внешней среде.

Контагиозность эпидемического паротита существенно ниже контагиозности таких инфекций, как грипп и другие ОРВИ. Однако распространение эпидемического паротита существенно ускоряется, если во время вспышки инфекции в коллективе повышается заболеваемость гриппом и другими ОРВИ. Восприимчивость людей к паротиту всеобщая и сохраняется всю жизнь, если человек не вакцинировался и не перенёс ранее паротитной инфекции. Пик заболеваемости приходится на возраст 3—6 лет. Однако заболевание может развиться в любом возрасте, даже после 60 лет.

Патогенез

В патогенезе эпидемического паротита выделяют четыре периода:

1. Инфицирование и трансмукозная миграция вируса
2. Первичная вирусемия
3. Фиксация вируса в клетках различных органов и тканей
4. Вторичная вирусемия.

Общая длительность доброкачественных форм болезни 10—15 дней. После этого срока новые органные поражения развиваются редко.

Инфицирование и трансмукозная миграция вируса

Вирус проникает не только через слизистые оболочки, выстланные мерцательным респираторным эпителием (полость носа, гортань, трахея, бронхи), но и покрытые многослойным плоским неороговевающим эпителием (конъюнктива, полость рта, глотка). Стадия инфицирования и трансмукозной (через слизистую оболочку) миграции может сопровождаться клинически выраженными воспалительными изменениями со стороны поражённых слизистых оболочек (катар верхних дыхательных путей, стоматит, фарингит, конъюнктивит): гиперемия, отёк, гиперсекреция слизи. Вирус не взаимодействует и не проникает в клетки многослойного плоского эпителия. Он перемещается по выводным протокам слюнных желёз и инфицирует клетки протоков или секреторных отделов. Стоматит в данном случае рассматривают как реактивный процесс.

Первичная вирусемия

После поражения клеток в месте входных ворот вирус попадает в кровоток. Первичная вирусемия характеризуется незначительной концентрацией вируса в крови.

Фиксация вируса в клетках различных органов и тканей

С током крови вирус распространяется по всему организму и фиксируется в различных органах и тканях, но наиболее благоприятные условия для репродукции вирус находит в слюнных железах, где и развиваются наиболее заметные проявления заболевания.

Вторичная вирусемия

Вторичная вирусемия, возникающая при поступлении вируса из мест его органной фиксации, значительно более массивная, чем первичная. Однако параллельно с ней происходит активное становление иммунитета и начинается освобождение организма от инфекта.

Патологическая анатомия

Наиболее часто формируется паротит (воспаление околоушных желёз), чаще двусторонний. Но встречаются формы без поражения слюнных желёз («паротит без паротита»). В четверти случаев возникает субмаксиллит (воспаление подчелюстных желёз), как правило, в сочетании с паротитом, иногда изолированно. В 5% случаев страдает подъязычная слюнная железа (сублингвит). В процесс вовлекаются также и малые слюнные железы (микросиалоадениты). Регионарный лимфаденит не выражен. Бактериальные осложнения возникают редко, т.к. не происходит значительного подавления иммунитета.

Паротит

Парамиксовирусный паротит сопровождается (1) увеличением околоушных желёз, (2) транзиторной ксеростомией и (3) появлением симптома Мурсу. Увеличение желёз связано с их воспалительными изменениями: отёком, полнокровием сосудов и лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы (интерстициальный сиалоаденит). Кожа над железой не гиперемирована, растянута, блестит. Ксеростомия обусловлена снижением секреции слюны в период репликации вируса в паренхиматозных клетках органа.

Симптом Мурсу

Симптом Мурсу́ (Мурсо́на) — важнейший ранний диагностический признак в виде гиперемии слизистой оболочки щеки вокруг устья стенонова протока. Он может появиться уже в конце инкубационного периода, но чаще в первые дни клинических проявлений болезни и сохраняется в течение 4—6 дней. При паротитах другой этиологии встречается редко.

Другие адениты

Помимо слюнных желёз при паротитной инфекции могут вовлекаться в процесс другие железистые органы:

1. Железы половой системы (орхит и оофорит с возможным развитием бесплодия, эпидидимит, простатит, бартолинит)
2. Поджелудочная железа (панкреатит с возможным развитием сахарного диабета)
3. Молочная железа (мастит у лиц обоего пола)
4. Щитовидная железа (тиреоидит).

Из других аденитов чаще возникает поражение половых желёз, особенно яичек (орхит) и поджелудочной железы (острый серозный панкреатит). Орхит может привести к мужскому бесплодию. Нередко орхит сочетается с эпидидимитом — воспалительным процессом в придатке яичка, иногда формируется простатит. Половые железы у девочек и женщин страдают реже, чем у мальчиков и мужчин. Оофорит (воспаление яичников) наиболее опасен в возрасте 7—8 лет, когда яичники начинают продуцировать эстрогены. При этом в дальнейшем может сформироваться бесплодие. Описан бартолинит (воспаление больших желёз преддверия влагалища). В период с 4 по 10 день болезни может развиться мастит у женщин и молодых мужчин. Кроме того, вследствие атрофии ткани яичек в исходе орхита существенно возрастает риск развития у мужчины через несколько десятилетий рака молочной железы. Панкреатит может завершиться развитием сахарного диабета (вирус эпидемического паротита — один из наиболее активных диабетогенных вирусов). При эпидемическом паротите может развиться острый тиреоидит.

Поражение нежелезистых органов

Поражение нервной системы (энцефаломиелит, восходящий паралич Ландри́) может протекать тяжело и привести к смерти больного. Исходом паротитного лабиринтита (поражение внутреннего уха) иногда является полная глухота, чаще односторонняя. При эпидемическом паротите могут развиться висцериты (нефрит, миокардит) и артрит.

Паротитный нефрит протекает по типу гломерулонефрита с (1) умеренно-выраженными мочевым синдромом, (2) гематурией и (3) артериальной гипертензией. Паротитный миокардит преимущественно интерстициальный, разрушения кардиомиоцитов не наблюдается. В строме сердечной мышцы обнаруживают отёк, полнокровные сосуды и необильную диффузную лимфогистиоцитарную инфильтрацию. Паротитный артрит носит серозный характер и, подобно висцеритам, протекает доброкачественно.

Паротитная инфекция у беременной может привести к преждевременному прерыванию беременности, а также к возникновению фиброэластоза эндокарда. Не исключается тератогенное (гидро- и микроцефалия) и канцерогенное (острые лейкемии у детей первых лет жизни) действие вируса.

См. также

• Патологическая анатомия
• Патологическая анатомия бактериальных детских инфекций
• Патологическая анатомия внутриутробных инфекций
• Патологическая анатомия пренатального периода
• Патологическая анатомия перинатального периода
• Опухоли детского возраста
• Альтеративные процессы
• Деструктивные процессы
• Нарушения кровообращения
• Воспалительный ответ
• Иммунопатологические процессы
• Первичные иммунодефициты
• Процессы приспособления и компенсации
• Патологическая анатомия гемобластозов
• Патологическая анатомия женской половой системы

Литература

• Ивановская Т. Е., Цинзерлинг А. В. Патологическая анатомия (болезни детского возраста).— М., 1976.
• Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов.— М., 1987.
• Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка / Под ред. Т. Е. Ивановской, Б. С. Гусман: В 2 т.— М., 1981.
• Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия.— М., 1995.