Нейролептический дефицитарный синдром

Нейролептический дефицитарный синдром, или, иначе, нейролептический дефект, нейролептический дефектный синдром, ятрогенный дефект, нейролептик-индуцированный дефицитарный синдром (Neuroleptic Induced Deficit Syndrome, NIDS) — частый побочный эффект антипсихотических препаратов, особенно в высоких дозах и при длительном приёме. Наиболее часто данный синдром вызывают высокопотентные типичные нейролептики (например, галоперидол, зуклопентиксол), однако атипичные антипсихотики тоже способны его вызывать (особенно те из них, которые более близки по рецепторному профилю к типичным нейролептикам и обладают сильной блокирующей активностью в отношении дофаминовых D₂-рецепторов и сравнительно слабой в отношении серотониновых 5-HT₂-рецепторов, например рисперидон, амисульприд). По данным на 2005 год, нейролептический дефицитарный синдром встречается примерно у 80% пациентов, принимающих типичные антипсихотики^[1].

Симптоматика

Симптомы нейролептического дефицитарного синдрома чрезвычайно напоминают негативную симптоматику при шизофрении — вялость, двигательная и психическая заторможенность, замедление темпа речи, апатия, cнижение волевых качеств (абулия или гипобулия — буквально означает безволие или слабоволие), снижение уровня энергии («редукция энергетического потенциала»), снижение инициативы, мотивации, побуждений, сужение круга интересов, аутизм, десоциализация, трудности с концентрацией внимания вплоть до полной невозможности сосредоточиться и удерживать внимание на одном предмете (например, читать книги), нарушения памяти, снижение интеллектуальной продуктивности, замедление темпа мышления («тугодумие»), снижение эмоциональной реактивности на внешние стимулы (эмоциональное оскудение или, иначе, эмоциональная холодность) вплоть до полного эмоционального бесчувствия и безразличия, полного отсутствия каких-либо чувств и эмоций. Нередко к такому состоянию присоединяется ятрогенная деперсонализация и/или дереализация, являющаяся защитной реакцией психики на происходящие изменения. Могут наблюдаться и усугублять состояние также сопутствующие экстрапирамидные побочные явления антипсихотической терапии — лекарственный паркинсонизм и/или акатизия. Может также одновременно наблюдаться нейролептическая депрессия (тоска, подавленность, сниженное настроение) или дисфория (раздражительность), или тревожность, бессонница, внутреннее напряжение, беспокойство, связанные с наличием акатизии.

Сходство ятрогенного нейролептического дефекта с истинным, процессуальным шизофреническим дефектом нередко приводит к ошибочной диагностике состояния как обусловленного не побочными эффектами антипсихотиков, а негативной симптоматикой шизофрении. Иногда это приводит даже к ошибочной диагностике самой шизофрении как таковой, при состояниях, не являющихся в действительности шизофренией изначально, но по той или иной причине ошибочно леченных с самого начала антипсихотиками.

Неправильный диагноз соответственно приводит и к неверной тактике лечения — вместо уменьшения доз антипсихотических препаратов или замены препаратов, вызвавших нейролептический дефицитарный синдром, на более «атипичные» препараты с меньшей D₂-блокирующей активностью (например, замены оланзапина на кветиапин) или на препарат с наличием частичной D₂-агонистической активности (арипипразол), врач может попытаться увеличить их дозу для того, чтобы попытаться «скорректировать» то, что он ошибочно воспринимает как негативные симптомы шизофрении, а не как побочные эффекты антипсихотических препаратов. Между тем, такая лечебная тактика является неверной даже вне зависимости от того, является ли состояние в действительности негативной симптоматикой шизофрении или же ятрогенным нейролептическим дефектом, так как эффективность атипичных антипсихотиков в отношении негативной симптоматики шизофрении (эмоционально-волевого и когнитивного дефицита) ограничена и многими исследователями даже ставится под сомнение, причем эффективность атипичных антипсихотиков в отношении негативной симптоматики скорее обратно коррелирует с D₂-блокирующей активностью и зависит от дозы не линейно (то есть клозапин, кветиапин более «антинегативны», чем, например, рисперидон или оланзапин, а низкие дозы оланзапина или рисперидона могут быть более антинегативны, чем высокие). Типичные же и близкие к типичным (рисперидон, амисульприд) антипсихотики вообще на негативную симптоматику не влияют или почти не влияют, а нередко склонны усугублять ее.

Так, описан случай 59-летнего японского мужчины с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), обладавшего определенными преморбидными личностными чертами (подозрительность, параноидная настроенность, замкнутость, недоверчивость, неконтактность), вписывавшимися в картину шизотипического расстройства личности, что привело к ошибочному диагнозу шизофрении (причем наличие у больного депрессии и соответственно депрессивной вялости, апатии, абулии, связанной с прогрессированием ОКР, было истолковано как негативная симптоматика шизофрении), и к назначению этому больному галоперидола. Однако состояние больного при этом лечении не только не улучшилось, но и стало хуже. Несмотря на это, врачи продолжали наращивать ему дозу галоперидола, а затем присоединяли другие антипсихотики (не отменяя при этом галоперидол). Ухудшение трактовалось как нарастание негативной симптоматики шизофрении и приводило к дальнейшему наращиванию доз антипсихотиков. На момент поступления в стационар г. Токио у больного имелся тяжелый нейролептический дефект, выражавшийся, в частности, в замедленном мышлении, трудностях с концентрацией внимания, эмоциональном оскудении, дисфории, а также сопутствующий нейролептический паркинсонизм. С целью уменьшения тяжести этого состояния врачи стационара в Токио постепенно уменьшили ему дозу антипсихотиков и перевели с антипсихотического коктейля на монотерапию рисперидоном. При этом состояние больного улучшилось, и никакого ухудшения ОКР-симптоматики или шизоидных личностных черт отмечено не было. Впоследствии рисперидон был полностью отменен, назначен антидепрессант флувоксамин (группа СИОЗС), являющийся стандартным лечением ОКР, а диагноз больного был изменен с шизофрении на ОКР на фоне преморбидной шизоидной личности. Состояние больного резко улучшилось.^[2]

Патогенез

Патогенез (причины) нейролептического дефицитарного синдрома связывают с избыточной блокадой дофаминергических рецепторов в префронтальных и фронтальных долях коры (что приводит к когнитивным нарушениям и развитию апато-абулического синдрома, аналогичного по патогенезу апато-абулии при шизофрении и тоже связанного со снижением дофаминергической нейропередачи в лобных долях), в лимбической системе (что приводит к снижению эмоциональной реактивности, эмоциональному оскудению и отупению, безразличию, к развитию нейролептической депрессии или дисфории), в гиппокампе (что приводит к нарушениям памяти) и в нигростриарной системе (что приводит к развитию сопутствующих экстрапирамидных нарушений — лекарственного паркинсонизма и акатизии).

Течение

Однажды возникнув, нейролептический дефицитарный синдром, как правило, остается неизменным или даже прогрессирует (усиливается) в течение всего срока приема антипсихотика при стабильной дозе антипсихотика, усиливается при повышении его дозы, но может уменьшиться (редуцироваться) или полностью исчезнуть при снижении дозы антипсихотического препарата или при замене его на «более атипичный», менее мощный, «более мягкий» препарат с меньшей D₂-блокирующей активностью, при назначении дофаминергических агентов (бромокриптин, селегилин, амантадин, прамипексол, проноран) или антидепрессантов, при увеличении дозы холинолитических корректоров (тригексифенидила или биперидена). Однако в некоторых случаях, особенно при длительном (многомесячном и особенно многолетнем) лечении высокопотентными типичными антипсихотиками, нейролептический дефицитарный синдром может стать необратимым и остаться у больного навсегда и после отмены антипсихотиков (подобно необратимым поздним дискинезиям), поздней акатизии, поздним нейролептическим психозам гиперчувствительности — поздней дисфрении. Тем не менее, даже в необратимых случаях выраженность нейролептического дефекта нередко уменьшается с течением времени после отмены мощного антипсихотика или замены его на более атипичный и менее потентный препарат.

Лечение

Лечение нейролептического дефицитарного синдрома заключается в уменьшении дозы антипсихотиков, в отмене антипсихотических коктейлей (переводе на монотерапию одним антипсихотиком) и/или переводе на «более атипичный», «более мягкий», менее высокопотентный антипсихотик (если это позволяет психическое состояние больного), а также в назначении антидепрессантов для коррекции сопутствующей нейролептической депрессии, в назначении или повышении дозы антипаркинсонических препаратов (холинолитических корректоров), дофаминергических агентов для коррекции сопутствующих экстрапирамидных нарушений, акатизии, гиперпролактинемии, нарушений либидо и сексуальной функции и др.

См. также

• Нейролептический паркинсонизм
• Нейролептические экстрапирамидные расстройства
• Синдром отмены антипсихотиков

Ссылки

1. ↑ Иванов М.В. «Идеальный антипсихотик» для лечения шизофрении: реальность или/и иллюзии. — Санкт-Петербург, 27.10.2011. — С. 18. — 30 с.
2. ↑ Machida N Случай обсессивно-компульсивного расстройства у шизоидной личности.