Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит
Вегетации митрального клапана при инфекционном эндокардите.
МКБ-10	I33.33.
МКБ-9	421.0421.0-421.1421.1

Инфекцио́нный эндокарди́т (ИЭ) — инфекционное поражение ткани клапанов и эндотелия различными возбудителями. Хотя чаще всего в патологический процесс вовлекаются клапаны сердца, он может также проявляться эндартериитом (например, при коарктации аорты) или развиваться на поверхности инородных тел (центральные венозные катетеры, электроды кардиостимуляторов, сосудистые протезы и др.)^[1].

Факторы риска

К состояниям, характеризующимся повышенным риском развития ИЭ относят^[1]:

• Приобретённый или врождённый клапанный порок сердца: поражение двухстворчатого аортального клапана, пролапс митрального клапана, дефект межжелудочковой перегородки и др. (за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки и открытого овального окна);
• Протез клапана или имплантированный протез сосуда (кондуит);
• Предшествующий эндокардит;
• Иммуносупрессия (например, после трансплантации органа);
• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• Коарктация аорты.

Также риск развития ИЭ увеличивается на фоне иммунодефицитных состояний, при проведении гемодиализа, употребление внутривенно наркотических веществ, ВИЧ-инфекции и длительной интенсивной терапии (особенно при уже существующем сердечно-сосудистом заболевании).

Этиология

Почти все известные патогенные бактерии могут быть причиной развития ИЭ^[1]. Около 85 % случаев ИЭ обусловлено стафилококками, стрептококками или энтерококками ^[2]. К микроорганизмам, которые наиболее часто выделяют при ИЭ, относят:

• Стафилококки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и др.)
• Стрептококки
• Coxiella burnetii
• Энтерококки (Enterococcus faecalis и др.)
• Грибы (чаще рода Candida)

Патогенез

Важное условие развития ИЭ — повреждение эндокарда или эндотелия, которое может возникать в результате пороков клапанов, микротравм, операции, проникновения инородных тел и др. К повреждённому эндотелию прикрепляются тромбоциты, образуется небольшой, первоначально стерильный тромб. Затем такой тромб инфицируется различными возбудителями, циркулирующими в крови. Таким образом формируется вегетация, состоящая из бактерий, тромба, лейкоцитов и тканевого детрита. Вегетация — характерный признак ИЭ, обнаруживаемый при эхокардиоскопии. Сами бактерии также способны напрямую повреждать клапаны сердца с образованием различных дефектов, фистул и абсцессов.

Образование крупных и подвижных вегетаций может привести к эмболии. При эндокардите левых отделов сердца, чаще происходит эмболия артерий головного мозга, селезёнки, почек и нижних конечностей. При поражении правых отделов — тромбоэмболия лёгочной артерии.

Классификация

Согласно современной классификации, предложенной Европейским обществом кардиологов^[3], различают:
В зависимости от локализации инфекции и наличия/отсутствия внутрисердечного материала:

• Левосторонний ИЭ нативного клапана
• Левосторонний ИЭ протезированного клапана (ЭПК)
  • ранний ЭПК (< 1 года после операции на клапане)
  • поздний ЭПК (> 1 года после операции на клапане)
• Правосторонний ИЭ
• Связанный с устройством ИЭ (постоянный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор)

В зависимости от способа заражения^[4]:

• ИЭ, связанный с медицинской помощью
  • Нозокомиальный — ИЭ, развившийся у пациентов, госпитализированных > 48 часов до появления признаков/симптомов ИЭ
  • Ненозокомиальный — проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, получавшего медицинскую помощь, а именно:
  1. уход медицинской сестры на дому или внутривенная терапия, гемодиализ, внутривенная химиотерапия за 30 дней до возникновения ИЭ
  2. получение интенсивной терапии за 90 дней до возникновения ИЭ
  3. проживание в доме престарелых или длительное лечение
• Внебольничный ИЭ — проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, не подходящего под критерии нозокомиального ИЭ
• ИЭ, связанный с внутривенным приёмом наркотических веществ

Активный ИЭ:

• ИЭ с длительной лихорадкой и положительной культурой крови или
• Активная воспалительная морфология, обнаруженная при операции или
• Пациент, получающий антибиотикотерапию или
• Гистопатологические данные активного ИЭ

Возратный:

• Рецидив (повторные эпизоды ИЭ, вызванные одним и тем же микроорганизмом < 6 месяцев после начального эпизода)
• Реинфекция (инфекция с различными микроорганизмами или повторный эпизод ИЭ, вызванный одним и тем же микроорганизмом > 6 месяцев после начального эпизода)

Ранее различали острую и подострую формы ИЭ^[5]. Сейчас использовать такую терминологию не рекомендуют, так как при раннем назначении антибактериальной терапии различия в течении острого и подострого ИЭ зачастую размыты^[2].

Клиническая картина

Этот раздел не завершён. Вы поможете проекту, исправив и дополнив его.

Симптомы ИЭ неспецифичны: лихорадка, озноб, повышенная утомляемость, ночная потливость, боль в суставах, снижение массы тела. Такие симптомы могут носить стёртый характер или даже отсутствовать у пожилых и лиц с иммунодефицитом. Дополнительные признаки — тёплая сухая кожа, тахикардия и увеличение селезёнки. При длительном течении заболевания появляются трофические расстройства: кожа шелушится, тургор её снижен, волосы ломкие. У части больных на коже может наблюдаться геморрагическая сыпь. Это проявления васкулита. Петехиальные высыпания бывают на слизистых полости рта, на конъюнктивах и складках век - симптом Лукина-Либмана. Узелки Ослера — болезненные, выпуклые образования красного или пурпурного цвета, появляющиеся на ладонях, стопах и особенно часто на подушечках пальцев. Это редкое проявление инфекционного эндокардита, который патогномичсски относится к подосторой форме. Узелки появляются после других характерных признаков и симптомов и исчезают спонтанно через несколько дней. Пятна Рота - кровоизлияния в сетчатку с белым центром. Характерны для подострого инфекционного эндокардита , однако они возникают также при лейкозах , сахарном диабете и многих других болезнях.

Диагностика

Вегетации на трикуспидальном клапане, видимые при эхокардиографии. Стрелкой указана вегетация.

Окончательный диагноз устанавливают при получении положительных результатов посева крови и данных об обнаружении вегетаций при эхокардиографии.

Диагностические критерии Дьюка

Утверждённые в 1994 году Службой эндокардита Университета Duke (в модификации J.Li, одобренные Американской кардиологической ассоциацией в 2005 г.^[6]), общепринятые критерии Дьюка представляют собой набор больших и малых критериев, используемых для установления диагноза эндокардита.^[7][8]
Большие критерии:

• Положительный посев крови:
  • возбудители типичные для ИЭ, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки, Streptococcus gallolyticus, микроорганизмы НАСЕК-группы, Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага;
  • возбудители согласующиеся с ИЭ, выделенные из крови при соблюдении следующих условий: как минимум два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трёх, или большинство положительных результатов из 4-х проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч);
  • однократное выявление Coxiella burnetii или титра IgG к этому микроорганизму >1:800;
• Доказательства поражения эндокарда:
  • вегетация, абсцесс или отхождение протеза при ЭхоКГ;
  • новая клапанная регургитация

Малые критерии:

• Предрасположенность (предрасполагающее заболевание сердца или употребление наркотиков)
• Лихорадка >38 °C,
• Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты лёгкого, микотические аневризмы, внутримозговые кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы и повреждения Джейнуэя
• Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор;
• Микробиологические доказательства: положительная посев крови, который не соответствует большому критерию, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ

Диагноз ИЭ считают достоверным при наличии двух больших, или одного большого и трёх малых, или пяти малых критериев. Диагноз ИЭ считают вероятным при наличии одного большого и одного малого или трёх малых критериев.

Эхокардиография

Среди различных визуализирующих исследований методом выбора считают ЭхоКГ. Её результаты служат основой для дальнейшего ведения пациента. Доказано, что в отношении выявления вегетаций, деструктивных осложнений и абсцессов транспищеводная ЭхоКГ обладает большей чувствительностью по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ . При серьёзных клинических подозрениях на эндокардит и неубедительных или отрицательных данных трансторакальной ЭхоКГ следует проводить транспищеводное исследование. Напротив, отрицательные данные транспищеводной ЭхоКГ в значительной степени ставят под сомнение диагноз ИЭ. Тем не менее при сохранении существенных клинических признаков (например, при положительном посеве крови и выделении типичного возбудителя) транспищеводную ЭхоКГ следует повторить через несколько дней, особенно при наличии предрасполагающих заболеваний сердца (например, при протезе клапана сердца). Показано, что отрицательные результаты повторной транспищеводной ЭхоКГ характеризуются высокой отрицательной прогностической ценностью в отношении ИЭ и могут служить «золотым стандартом» для исключения диагноза ИЭ. В связи с увеличением частоты распространенности предшествующего лечения антибиотиками, приводящего к получению ложноотрицательных посевов крови, и эндокардита протезов клапанов, затрудняющего визуализацию вегетаций, было предложено модифицировать критерии Дьюка. Модификация подразумевает включение в эту систему пациентов с отчетливыми вегетациями (по данным ЭхоКГ) и признаками системного воспаления, но с отрицательными результатами посевов крови, при условии, что они ранее получали антибактериальную терапию. Кроме того, добавлено требование исключать эндокардит у пациентов с протезами клапанов на основании повторного получения отрицательных результатов транспищеводной ЭхоКГ. Более того, для исключения эндокардита на фоне ку-лихорадки следует рутинно применять серологические методы, поскольку при этом заболевании микроорганизмы из крови не выделяют.

Лечение

Антибактериальная терапия

Если диагноз ИЭ достоверен или вероятен, проводят антибактериальную терапию. При выделении конкретного возбудителя, определяют его чувствительность к антибиотикам. Продолжительность лечения зависит от течения заболевания, но составляет не менее 4 недель внутривенного введения антибиотиков. Реакцию на лечения оценивают по характеру лихорадки и изменениям C-реактивного белка, лейкоцитов. Также проводят контрольные эхокардиоскопии.

Стрептококковый эндокардит естественного клапана, чувствительный к бензилпенициллину

Бензилпенициллин 3—6 млн ЕД в/в каждые 6 ч. в течение 4 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель.

Стафилококковый эндокардит естественного клапана

Оксациллин 2—3 г в/в каждые 6 ч. в течение 4 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 3—5 дней. Или ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 6 недель.

Стафилококковый протезный эндокардит

Оксациллин 2—3 г в/в каждые 6 ч. в течение 6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель + рифампицин 300 мг каждые 8 ч. в течение 6 недель.

Эмпирическое лечение при отрицательных посевах крови

Естественного клапана: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 4—6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель.
Протезированного клапана: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 4—6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель + рифампицин 300—450 мг каждые 8 ч. в течение 4—6 недель.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

• ХСН
• Неэффективная антибактериальная терапия или сепсис
• Крупные, подвижные вегетации или повторные эпизоды эмболии
• Абсцесс сердца
• Вовлечение в процесс протеза клапана

При тяжёлом повреждении или разрушении клапана, обычно выполняют протезирование. В некоторых случаях проводят пластику клапана и удаление вегетаций.

Прогноз

При ранней диагностике и своевременном адекватном лечении 5-летняя выживаемость больных инфекционным эндокардитом колеблется от 50 до 90%.

Профилактика

В 2007 г. Американская ассоциация кардиологов выпустила новые прогрессивные понятные и простые рекомендации по антибиотикопрофилактике ИЭ^[9]. Согласно им профилактику проводят^[3][10]:

• у пациентов высокого риска, к которым относят лиц с протезами клапана сердца, ИЭ в анамнезе, врождёнными пороками сердца, вальвулопатией после трансплантации сердца;
• перед стоматологическими процедурами только в случаи выполнения манипуляций на дёснах, в периапикальной области зубов или сопровождающихся перфорацией слизистой оболочки рта. Большее значение придают мероприятиям по гигиене полости рта;
• у пациентов, подвергающихся инвазивным манипуляциям на дыхательных путях, включая разрезы или биопсию (например, тонзиллэктомия или аденоидэктомия).

Режимы профилактики эндокардита^[9][10]

Ситуация	Препарат	Однократная доза за 30-60 мин до процедуры (для взрослого)	Однократная доза за 30–60 мин до процедуры (для детей)
Стандартно, внутрь	Амоксициллин	2 г	50 мг/кг
Не в состоянии принимать препараты внутрь	Ампициллин	2 г в/м или в/в	50 мг/кг в/м или в/в
	или Цефазолин/Цефтриаксон	1 г в/м или в/в	50 мг/кг в/м или в/в
Аллергическая реакция на пенициллины или ампициллин — внутрь	Цефалексин	2 г	50 мг/кг
	или Клиндамицин	600 мг	20 мг/кг
	или Азитромицин/Кларитромицин	500 мг	15 мг/кг
Аллергическая реакция на пенициллины или ампициллин и невозможность приёма препаратов внутрь	Цефазолин/Цефтриаксон	1 г в/м или в/в	50 мг/кг в/м или в/в
	или Клиндамицин	600 мг в/м или в/в	20 мг/кг в/м или в/в

Примечания

1. ↑ ^{1 2 3} A. John Camm, Thomas F. Luscher, Patrick Serruys The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. — Wiley-Blackwell, 2006. — 1136 с.
2. ↑ ^{1 2} Под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 1290 с.
3. ↑ ^{1 2} The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) [http://escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-IE-FT.pdf Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009)] (англ.). — 2009. — № 30. — С. 2369–2413.
4. ↑ Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E, Rubinstein E, Corey GR, Spelman D, Bradley SF, Barsic B, Pappas PA, Anstrom KJ, Wray D, Fortes CQ, Anguera I, Athan E, Jones P, van der Meer JT, Elliott TS, Levine DP, Bayer AS. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress (англ.). — 2005. — № 293.
5. ↑ Mitchell RS, Kumar V, Robbins SL, Abbas AK, Fausto N Robbins Basic Pathology. — 8th. — Saunders/Elsevier, 2007. — P. 406–8. — ISBN 1-4160-2973-7
6. ↑ Larry M. Baddour, MD, Chair; Walter R. Wilson, MD; Arnold S. Bayer, MD; Vance G. Fowler, Jr, MD, MHS; Ann F. Bolger и другие Infective Endocarditis. Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications (англ.). — 2005. — № 111. — С. e394-e434.
7. ↑ Durack D, Lukes A, Bright D (1994). «New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service». Am J Med 96 (3): 200–9. DOI:10.1016/0002-9343(94)90143-0. PMID 8154507.
8. ↑ Б. Гриффин, Э. Тополь Кардиология. Практическое руководство. — М.: Практика, 2008. — 1248 с.
9. ↑ ^{1 2} Walter Wilson, MD, Chair; Kathryn A. Taubert, PhD, FAHA; Michael Gewitz, MD, FAHA; Peter B. Lockhart и другие Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group (англ.). — 2007. — № 116. — С. 1736-1754.
10. ↑ ^{1 2} Peter Libby MD, Robert O. Bonow MD, Douglas L. Mann MD FACC, Douglas P. Zipes MD Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. — Saunders, 2007. — 2304 с.