Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия
Мутации в гене RYR1 обнаруживают при злокачественной гипертермии
МКБ-10	T88.388.3
МКБ-9	995.86995.86
OMIM	145600 154275 154276 600467 601887 601888	145600 154275 154276 600467 601887 601888
DiseasesDB	7776	7776
MeSH	D008305	D008305

Злокачественная гипертермия (ЗГ, злокачественная гиперпирексия)^[1] — редкое жизнеугрожающее состояние. Возникает при воздействии некоторых лекарственных препаратов, применяемых при общей анестезии, особенно ингаляционных анестетиков и миорелаксанта сукцинилхолина. У восприимчивых лиц эти препараты могут вызвать резкое и неконтролируемое повышение оксилительного метаболизма в скелетных мышцах, что повышает потребности организма в кислороде, образование углекислого газа и температуру тела, в конечном итоге приводя к коллапсу и смерти при отсутствии лечения.

Эпидемиология

По данным различных источников заболеваемость ЗГ составляет от 1:5000 до 1:50000—100000 общих анестезий^[1]. В регистре злокачественной гипертермии США (англ. North American Malignant Hyperthermia Registry) отмечено 8 случаев остановки сердца и 4 случая смерти (всего 291 случай заболевания за период 1987—2006 года)^[2].

Этиология

Злокачественная гипертермия наследуется аутосомно-доминантно. При этом дефектен RYR-1 ген, расположенный на длинном плече 19-й хромосомы (19q13.1) и отвечающий за кодирование рианодинового рецептора (кальциевый канал саркоплазматического ретикулума)^[3]. Более 25 мутаций этого гена связаны со злокачественной гипертермией.

Провоцируют развитие ЗГ галогенсодержащие ингаляционные анестетики (например, галотан, севофлуран) и сукцинилхолин. Реже провоцирующими факторами становятся стрессы, например чрезмерная физическая нагрузка или перегрев^[4].

Патогенез

Провоцирующие факторы вызывают выброс большого количества кальция из саркоплазматического ретикулума скелетных мышц (при мутациях RYR-1 гена), что приводит к стойкому сокращению последних^[5]. В результате в мышцах возникает истощение запасов АТФ, источника энергии для клеток, что запускает гликогенолиз и фосфорилаткиназную систему. Повышенный метаболизм увеличивает потребление кислорода и образование углекислого газа и тепла. Истощение аэробного пути получения энергии запускает анаэробный метаболизм, что приводит к накоплению лактата и ацидозу. В итоге мышечные волокна гибнут, высвобождая в кровь калий, миоглобин и креатинфосфокиназу. Гиперкалиемия может привести к нарушениям ритма сердца, миоглобинурия — к повреждению почек^[6].

Результатом нарушения процесса мышечной релаксации является клинически выраженная мышечная ригидность. Длительное мышечное сокращение требует постоянного потребления энергии, заключённой в АТФ. Дефицит АТФ активизирует гликогенолиз и фосфорилаткиназную систему. Результатом возросшего метаболизма является повышенное потребление кислорода и повышенное образование СО2 и тепла. Результатом набухания и отека мышечной ткани является повреждение мембраны миоцита и рабдомиолиз, что приводит к гиперкалиемии, гиперкальциемии, миоглобинурии и повышению уровня креатинфосфокиназы в крови. Резкие метаболические и электролитные нарушения приводят к угнетению сердечно-сосудистой системы, отеку головного мозга и другим органным расстройствам.

Клиническая картина

Первые симптомы ЗГ часто проявляются либо спустя некоторое время после введения провоцирующего препарата, либо в послеоперативном периоде. Самый ранний признак заболевания — быстрый рост уровня СО₂ в выдыхаемом воздухе. Классические признаки ЗГ — тахикардия, тахипноэ, гипертермия, цианоз и генерализованная мышечная ригидность. Лабораторные данные — значительное повышение РаСО₂, снижение РаО₂, смешанный ацидоз, гиперкалиемия и миоглобинемия.

Диагностика

Галотан-кофеиновый сократительный тест — золотой стандарт диагностики ЗГ^[7].

Лечение

Дантролен — единственный специфический препарат, действующий прямо на рианодиновые рецепторы, предупреждая высвобождение кальция^[8].

Прогноз

В настоящее время смертность менее 10 %^[5].

Примечания

1. ↑ ^{1 2} Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K (2007). «Malignant hyperthermia». Orphanet J Rare Dis 2: 21. DOI:10.1186/1750-1172-2-21. PMID 17456235.
2. ↑ Larach MG, Brandom BW, Allen GC, Gronert GA, Lehman EB (April 2008). «Cardiac arrests and deaths associated with malignant hyperthermia in north america from 1987 to 2006: a report from the north american malignant hyperthermia registry of the malignant hyperthermia association of the United States». Anesthesiology 108 (4): 603–11. DOI:10.1097/ALN.0b013e318167aee2. PMID 18362591.
3. ↑ MacLennan DH (August 1992). «The genetic basis of malignant hyperthermia». Trends Pharmacol. Sci. 13 (8): 330–4. PMID 1329295.
4. ↑ Patil PM (September 2011). «Malignant hyperthermia in the oral and maxillofacial surgery patient: an update». Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 112 (3): e1–7. DOI:10.1016/j.tripleo.2011.04.034. PMID 21827956.
5. ↑ ^{1 2} McCarthy EJ (2004). «Malignant hyperthermia: pathophysiology, clinical presentation, and treatment». AACN Clin Issues 15 (2): 231–7. PMID 15461040.
6. ↑ http://www.mhaus.org/malignant-hyperthermia-healthcare-professionals/mhaus-faqs-healthcare-professionals/what-is-malignant-hyperthermia MHAUS
7. ↑ Litman RS, Rosenberg H (June 2005). «Malignant hyperthermia: update on susceptibility testing». JAMA 293 (23): 2918–24. DOI:10.1001/jama.293.23.2918. PMID 15956637.
8. ↑ Krause T, Gerbershagen MU, Fiege M, Weisshorn R, Wappler F (April 2004). «Dantrolene--a review of its pharmacology, therapeutic use and new developments». Anaesthesia 59 (4): 364–73. DOI:10.1111/j.1365-2044.2004.03658.x. PMID 15023108.